對(duì)1例老年糖尿病足伴感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

馮靜 柴東燕 杜曉霞

糖尿病足(diabetic foot，DF)是指因糖尿病血管病變、神經(jīng)病變、感染等因素，導(dǎo)致DF或下肢組織破壞的一種病變，是常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者足部壞疽及致殘、致死的主要原因［1，2］。全球約 1.5億 DM 患者中，15% ～20%出現(xiàn)足部潰瘍，40% ～80%的潰瘍合并感染［3］。糖尿病足并發(fā)感染往往比非糖尿病患者的感染更為嚴(yán)重，因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的宿主免疫力下降與局部供血不足，感染灶迅速發(fā)展可致組織的不可逆損傷，甚至致殘。本文通過(guò)對(duì)1例糖尿病足伴感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在實(shí)際工作中，如何對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而提高患者的用藥安全性與依從性，最終改善其總體治療效果。

1 病例概況

患者男，68歲，30年前出現(xiàn)口渴多飲，多尿多食，在當(dāng)?shù)販y(cè)空腹血糖17.0 mmol/L，口服降糖藥治療(具體不詳)，未予飲食干預(yù)，未監(jiān)測(cè)血糖。6年前出現(xiàn)納差、反酸，在當(dāng)?shù)卦\斷為“2型糖尿病、胃輕癱”，應(yīng)用胰島素及藥物(具體不詳)治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)胰島素(諾和靈30R)調(diào)整為早12U晚12U，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。3年前出現(xiàn)雙足麻木，未予治療。2年前出現(xiàn)視物模糊，出院后繼續(xù)應(yīng)用諾和靈30R治療，量不固定。1個(gè)月前出現(xiàn)左足潰爛、腫脹，疼痛，面積漸擴(kuò)大，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注“頭孢拉定、脈絡(luò)寧”一周，左足潰爛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂于2012年9月27日來(lái)我院就診。患者既往無(wú)高血壓冠心病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，吸煙史40余年，每天約3盒，飲酒史40余年。

入院查體:T 36.3℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 198/71 mm Hg，BMI 28.7 kg/m2。雙眼視物模糊;雙下肢水腫，左踝以下紅腫，皮溫高，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及;左足背可見(jiàn)一約3 cm×4 cm大小糜爛面，色蒼白，無(wú)出血及膿性分泌物，有觸痛。左足小趾處可見(jiàn)0.5 cm×0.5 cm左右的破潰面，形成竇道，未見(jiàn)出血及膿性分泌物。輔助檢查:空腹血糖8.6 mmol/L;白細(xì)胞13.92×109/L，糖化血紅蛋白8.1%，踝肱指數(shù)右足為1.00，左足為0.7，尿常規(guī)提示尿蛋白(1+)，24 h尿蛋白:0.71 g/24 h，肝腎功能均在正常范圍，神經(jīng)肌電圖示:四肢神經(jīng)傳導(dǎo)異常(結(jié)合病史，考慮糖尿病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常)，彩超示:脂肪肝，膽囊體積大并毛糙，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。

入院診斷:(1)2型糖尿病并①糖尿病足感染②視網(wǎng)膜病變Ⅱ期③周圍神經(jīng)病變④腎病?⑤大血管病變(2)高血壓病?

2 主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后給予降糖、降壓、調(diào)血脂、抗血小板聚集、抗感染等綜合治療。降糖方案為胰島素強(qiáng)化治療，輔以改善微循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物以改善2型糖尿病的并發(fā)癥狀，并增加局部供血;降壓方案為硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦片兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用;采用阿托伐他汀鈣片進(jìn)行調(diào)脂治療;阿司匹林腸溶片為2型糖尿病的二級(jí)預(yù)防措施;抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢吡肟聯(lián)用左氧氟沙星，同時(shí)取足部傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果回報(bào)后及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療，足部感染得到有效控制。患者初入院時(shí)因睡眠欠佳和病情進(jìn)展而情緒不穩(wěn)定，對(duì)治療不配合，經(jīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與教育，住院34 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.1 患者血糖濃度的監(jiān)測(cè) 患者診斷為老年糖尿病足伴感染，在治療過(guò)程中，對(duì)血糖濃度變化的監(jiān)測(cè)是主要的觀察指標(biāo)之一。入院后給予胰島素強(qiáng)化降糖方案:胰島素泵持續(xù)泵入，據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況適時(shí)調(diào)整胰島素用量，血糖濃度大多控制在正常范圍，對(duì)于異常血糖詢問(wèn)患者及家屬，查找原因，老人喜歡吃火龍果，血糖高可能與此有關(guān)。囑患者及其家屬飲食應(yīng)定時(shí)定量，水果可以在兩餐間少量食用，切不可一次大量食用，因血糖達(dá)標(biāo)與否對(duì)于感染的控制及創(chuàng)面的愈合影響很大。

同時(shí)宣教低血糖的臨床表現(xiàn)與處理方法，因老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的癥狀常不典型，心慌、心率增快等交感神經(jīng)興奮癥狀等不顯現(xiàn)，因此臨床上有時(shí)易延誤診斷。

3.2 抗菌藥物的選擇與用藥監(jiān)護(hù) 患者入院第3天，足分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示:摩根氏菌對(duì)慶大霉素、頭孢唑林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺、氯霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，對(duì)左氧氟沙星中介，遂停用左氧。用藥7 d后，第2次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示:可見(jiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌生長(zhǎng)，且對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，對(duì)頭孢吡肟耐藥，因四代頭孢是否用于產(chǎn)ESBLs的菌株所致感染尚有爭(zhēng)議且藥敏結(jié)果回示為耐藥，所以醫(yī)生欲換用對(duì)產(chǎn)ESBLs的菌株敏感的亞胺培南西司他丁2.0 g靜脈滴注，q 12 h;因亞胺培南西司他丁為時(shí)間依賴性抗菌藥物，建議醫(yī)生改為1 g q8 h ivdrip應(yīng)用并監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)，醫(yī)生采納;并與護(hù)士溝通亞胺培南西司他丁滴注時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)，不少于40 min。用藥14 d后，第3次分泌物菌培養(yǎng)提示:未見(jiàn)有菌落生長(zhǎng)。鑒于足部感染已被初步控制，停用亞胺培南西司他丁。復(fù)查肝腎功能無(wú)異常，血常規(guī)恢復(fù)正常。在應(yīng)用亞胺培南西司他丁抗感染的同時(shí)，患者隔日接受局部換藥，患處紅腫逐漸改善，膿性分泌物減少，有新生肉芽組織形成，換藥時(shí)略感疼痛，可耐受，提示周圍神經(jīng)功能有所恢復(fù)。

3.3 阿托伐他汀的用藥監(jiān)護(hù) 本患者為2型糖尿病伴高血壓、血脂異?；颊撸鶕?jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版》，對(duì)其治療應(yīng)以LDL-C達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，LDL-C達(dá)標(biāo)值為2.07 mmol/L。患者入院后總膽固醇4.37 mmol/L，甘油三酯0.84 mmol/L，LDL-C 3.11 mmol/L。應(yīng)用阿托伐他汀片進(jìn)行治療應(yīng)注意:(1)其超聲提示多發(fā)斑塊形成，建議他汀類調(diào)脂藥長(zhǎng)期服用;(2)建議在用藥前與用藥后1個(gè)月后監(jiān)測(cè)肝功能、心肌酶;(3)教育患者若使用過(guò)程中出現(xiàn)肌痛、抽筋或無(wú)力(尤當(dāng)伴有不適或發(fā)熱時(shí))要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或藥師;(4)用藥期間應(yīng)避免過(guò)量飲用葡萄柚汁(每天超過(guò)1升)，忌酒。在用藥前及用藥后1個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功均正常，且無(wú)肌痛、抽筋、無(wú)力等不良反應(yīng)。

4 討論

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其發(fā)病原因主要與神經(jīng)病變、血管病變、感染、代謝紊亂以及多種誘發(fā)因素有關(guān)，其中神經(jīng)病變和血管病變是發(fā)生糖尿病足的主要病理基礎(chǔ)，而感染可加重病情。有數(shù)據(jù)表明，感染造成糖尿病患者住院和截肢的危險(xiǎn)分別是非感染者的56倍和154倍［5］。因此，對(duì)于糖尿病足伴發(fā)感染患者的抗感染治療不容忽視，而對(duì)于血糖、血壓、血脂的控制，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合療法是糖尿病足治療的必需方案。

本患者的感染癥狀雖得到了初步控制，但對(duì)于糖尿病足的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，除入院期間的藥物治療之外，有必要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)足部護(hù)理的宣教，開(kāi)展定期的藥學(xué)隨訪，保障患者出院后用藥期間的安全性和依從性。臨床藥師的用藥指導(dǎo)可顯著改善患者在社區(qū)用藥的依從性和血糖控制指標(biāo)［6-7］，而良好的血糖控制可最終延緩并發(fā)癥的發(fā)生［8］。對(duì)于本患者很重要的一點(diǎn)，即有效預(yù)防足部感染復(fù)發(fā)及截肢。

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