高齡股骨頸骨折患者的圍手術期護理

周春秀 尹 丹

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院,浙江 杭州 311201)

隨著老齡化社會的到來,作為高齡人群常見的股骨頸骨折日趨增多,因其合并癥多,恢復期長,增加了護理的復雜性及難度。本院2006年2月～2010年12月對93例合并嚴重內科疾病的高齡股骨頸骨折的患者進行了手術治療,結合患者的生理、心理特點護理,全面評估患者的健康情況,制定并實施詳細的、有針對性的護理計劃,達到良好的效果?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例,男42例,女51例,年齡73～94歲,平均81.2歲。均系輕微外傷跌倒致股骨頸骨折,根據(jù)Garden分型,Ⅱ型13例,Ⅲ型42例,Ⅳ型38例。受傷到入院1～12 天。本組受傷前均伴有至少1 種嚴重內科疾病,其中高血壓68例,冠心病45例,慢性支氣管炎45例,房顫29例,慢性心衰19例,肺部感染18例,糖尿病58例,腫瘤手術后10例,尿路感染9例,中度老年癡呆癥12例。

1.2 治療方法 完善檢查,術前充分準備,請?？漆t(yī)生會診對原有疾病進行治療,麻醉科術前會診。在入院3～10 天基礎疾病穩(wěn)定后擇期手術,行閉合復位空心釘固定13例,人工股骨頭置換49例,人工全髖關節(jié)置換31例。

1.3 結果 所有患者術中、術后情況平穩(wěn),未發(fā)生傷口感染和死亡,58例助行器下步行出院,35例坐輪椅出院。63例高血壓病患者有不同程度好轉,25例慢性支氣管炎患者比入院時無加重,5例冠心病有所加重,術后轉入內科病房治療。本組隨訪6個月,根據(jù)Harris 髖關節(jié)評分法評定關節(jié)功能,術后6周平均為75.2分,術后3個月平均為84.3分,術后6個月平均90.4分。

2 術前護理

2.1 術前評估 做好各項輔助檢查,全面了解患者的全身狀況,評估心、肺功能,詢問基礎內科疾病的治療情況,判斷患者對手術的耐受程度。

2.2 心理護理 骨折使患者恐懼、焦慮不安。骨折后長期臥床,生活不能自理,造成心理壓力大,情緒低落;不積極配合治療。針對患者的心理特點,以心理護理為主導,術后康復鍛煉為核心,講解相關醫(yī)學知識,積極進行衛(wèi)生知識宣教,介紹本科醫(yī)護人員和技術水平,主動溝通,以增加其對醫(yī)護人員的信任,減輕心理壓力,使其保持最佳心理狀態(tài)積極配合治療,爭取早日康復[1]。

2.3 合并癥護理

2.3.1 高血壓 高齡患者高血壓較多見,緊張、疼痛進一步導致血壓升高。術前應密切觀察,控制血壓,遵醫(yī)囑給予降壓藥物。指導其飲食清淡,注意睡眠。關注患者,避免其情緒激動,防止血壓明顯波動。本組63例高血壓病患者均控制血壓在140/90mmHg 左右。

2.3.2 糖尿病 糖尿病對手術影響很大,會增加感染的幾率,延緩切口的愈合。術前檢查血糖、尿糖,明確診斷。進行健康教育,指導飲食。本組58例糖尿病患者中41例圍手術期使用胰島素治療控制血糖,50例血糖控制在正常范圍,8例控制在7.5mmol/L 左右。

2.3.3 心臟病 高齡老人合并心血管疾病的患者可因麻醉劑的作用、術中出血和輸液等,使心肌缺氧,充血性心力衰竭和心律失常等。因此,對重度心衰的患者,藥物糾正心衰,必要時可取半臥位,注意輸液時的速度和補液量。對于心律失常的患者,藥物對癥治療。

2.3.4 慢性肺部疾患 對于有慢性支氣管肺炎、肺氣腫等慢性疾病患者,需戒煙,指導患者進行有效咳嗽和深呼吸等。予以吸氧,適當使用抗生素,有痰的患者予以霧化吸入,定期拍背,使用祛痰藥。本組8例肺部感染的患者,待炎癥消退后手術。

2.3.5 泌尿系統(tǒng) 老年患者膀胱及尿道肌肉功能差,或伴有尿道口梗阻、尿路感染,傷后不適應床上解決大、小便,會出現(xiàn)或加重尿潴留和尿失禁的癥狀。應加強教育,教會患者或陪護解決,對尿失禁的患者注意臀部皮膚護理。本組25例尿潴留的患者行留置導尿,加強會陰部的護理,同時使用藥物治療。

2.3.6 便秘 高齡患者大多伴有便秘,傷后臥床不起,患者為減少小便次數(shù),減少水分攝入,極易導致嚴重便秘,進一步影響食欲,甚至誘發(fā)心衰,加重原有疾病。指導患者飲食,多吃水果、蔬菜及粗纖維食物,入院就使用通便藥物,必要時灌腸通便。

2.4 皮膚護理 老年患者均使用氣墊床,防止背部、骶尾部褥瘡,牽引患者需注意足跟部皮膚壞死及腓總神經壓迫。本組21例有褥瘡的患者使用氣圈保護。術前備皮,避免皮膚刮破,造成感染,肌注藥物選擇健側臀部。

2.5 飲食營養(yǎng) 患者合并其他疾病,對飲食有一定限制,外傷后高齡患者食欲差,加上負氮平衡,極易導致營養(yǎng)不良,低蛋白,電解質紊亂。鼓勵進食高蛋白、高纖維、富含礦物質和維生素的食物。

3 術后護理

3.1 基礎護理 術后心電監(jiān)護,氧飽和度及神志的監(jiān)測,隨時做好搶救準備。麻醉清醒后進食,防止誤吸,平衡飲食,加強營養(yǎng)[2],保持大便通暢。確保被褥整潔干燥,減少局部刺激,保持會陰及臀部清潔。手術創(chuàng)傷的疼痛使患者拒絕變換體位,引起局部受壓時間過長,易導致或加重褥瘡。護士需要注意患者的疼痛護理,適當放寬止痛藥使用指征。密切注意血糖、血壓的波動,控制補液速度和補液量。鼓勵患者深呼吸,指導其有效咳嗽,促進痰液排出,必要時給予抗感染化痰藥物霧化吸入,并采用錢雪梅等[3]提出的肺功能鍛煉方法。對缺乏表達能力的老年性癡呆患者,嚴格執(zhí)行分級護理制度,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。對外傷后老年反應性精神障礙、躁動嚴重者,除藥物治療外,使用約束帶和床擋。

3.2 預防切口感染 老年高齡患者,抵抗力低,手術耐受差,易出現(xiàn)傷口感染,一旦發(fā)生常導致手術失敗,增加患者的痛苦及經濟負擔。護理上要注意：避免與其他感染患者共住,每日紫外線消毒房間,消毒水拖地,限制探視,合理安排工作程序,掃床后1小時方可進行換藥等各種操作,防止大小便污染傷口,發(fā)現(xiàn)敷料污染、滲血較多時應及時更換,觀察引流管是否通暢和引流量。了解抗生素的半衰期,合理安排抗生素使用的時間和方法。本組未發(fā)生感染。

3.3 預防下肢深靜脈血栓 DVT 是術后較常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約40%[4]。高齡患者靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化,術前骨折下肢活動明顯減少,術后切口疼痛、麻醉反應等使下肢活動明顯受限,下肢血流處于相對滯緩狀態(tài),導致術后易發(fā)生靜脈血栓,甚至危及生命。因此術后應聽取患者的主訴,觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。術后早期使用鎮(zhèn)痛藥,鼓勵患者進行早期功能鍛煉,變換體位,具有一定的預防作用。Sochart[5]的研究表明,主動訓練比被動活動的下肢靜脈血流速度均值高38%,峰值高58%。用藥同時應注意觀察是否有上消化道出血的發(fā)生[6]。本組未發(fā)生DVT 病例。

3.4 預防關節(jié)脫位 關節(jié)置換的患者術后關節(jié)脫位是常見的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將對患者心理和身體造成很大影響,高齡患者由于缺乏運動協(xié)調性和準確性易造成脫位。應注意患者的正確搬運,使患肢務必保持外展中立位,嚴防動作不協(xié)調而致關節(jié)脫位,術后翻身側臥時(健側臥位),患側兩腿間夾一個枕頭,注意不坐矮的凳子或軟沙發(fā),不蹺“二郎腿”,不盤腿,禁止蹲位。本組1例由于患肢過度內旋、內收發(fā)生脫位,進行手法復位,皮牽引制動3周,未影響療效。

3.5 康復鍛煉 術后1～2 天疼痛緩解后主動行踝泵動作、踝旋轉動作,并輔助下肢肌肉被動按摩;術后2～3 天主動行股四頭肌等長收縮,并進行上肢肌力恢復練習,為以后拄拐行走打基礎;術后第4天開始進行貼床屈膝運動,屈髖范圍按30°、60°、90°依次增加;術后1周進行助行器幫助下的立位練習;術后2周至出院主要加強術側髖關節(jié)外展、外旋和內收功能鍛練。有研究表明,25%～75%老年髖部骨折術后4～12個月日?；顒幽芰绑y關節(jié)功能不能恢復至骨折前水平[7],關節(jié)功能的恢復需要較長時間,一般為6個月。

本組為高齡股骨頸骨折患者制定及實施了基礎疾病、骨折和并發(fā)癥全方位的護理計劃,同時與醫(yī)生默契配合,恢復了患者關節(jié)的活動功能,有效地預防和控制了術后并發(fā)癥,降低了手術和麻醉風險,達到了預期目標,隨訪效果滿意。

[1]陳利英,錢莉萍,葛學娣,等.舒適干預對嚴重交通傷患者心理障礙影響的研究.護理與康復,2011,10(6)：469

[2]陳紅英.人工關節(jié)置換聯(lián)合新輔助化療治療涉膝關節(jié)腫瘤的護理體會.浙江實用醫(yī)學,2012,17(3)：232

[3]錢雪梅,鄧超明,寧軍.高齡髖部骨折病人圍手術期的康復訓練與護理.護理學雜志,2001,16(3)：187

[4]陳素芬.35例老年患者髖關節(jié)置換的圍手術期護理.護理與康復,2006,5(3)：211

[5]Sochart D H,Harding K.The relationship of foot and ankle movements to venous return in the lower limb.J Bone Jiont Surg Br,1999,81(4)：700

[6]陳華,鐘敏珍,蒙月珍.全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成影響因素分析及護理.護理學報,2009,16(11B)：38

[7]林劍英.老年患者全髖關節(jié)置換術后的護理.浙江醫(yī)學,2012,12(4)：1092