注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療中重度強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理

張珍玉，劉海燕，張 影

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病[1]。傳統(tǒng)治療AS的藥物有非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥物及糖皮質(zhì)激素等[2]，但療效欠佳。注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（商品名強(qiáng)克）是一種采用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的生物制劑，作用機(jī)制在于其與細(xì)胞表面的TNFR結(jié)合的TNF的競爭性抑制作用，致使TNF生物功能失活，阻斷TNF介導(dǎo)的細(xì)胞反應(yīng)。現(xiàn)將我科應(yīng)用強(qiáng)克的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

2012年3月～2013年3月我科應(yīng)用強(qiáng)克治療AS患者32例，其中男28例、女4例；年齡21～54歲，平均28.8歲。病程3～10年，符合1996年紐約AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病情處于活動期。排除急慢性感染（肺結(jié)核、肝炎等）、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病、孕婦、哺乳期婦女。

1．2 治療方法

50mg／次，1次／周，皮下注射。住院期間完成2周強(qiáng)克應(yīng)用。出院后繼續(xù)應(yīng)用，每周到醫(yī)院隨訪并治療，療程12周。用藥期間動態(tài)監(jiān)測血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)痛情況。嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、頻度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施與結(jié)局、是否中止治療。

1．3 治療效果及不良反應(yīng)

本組32例患者共完成強(qiáng)克治療皮下注射384次，應(yīng)用2周后評價(jià)療效：AS療效評估采用ASAS20制定的標(biāo)準(zhǔn)：90%患者取得了明顯的短期療效。發(fā)生不良反應(yīng)3例，其中注射局部紅腫2例，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例。

2 護(hù)理

2．1 用藥前心理護(hù)理

本組治療中5例患者用藥前比較擔(dān)心用藥后的效果及價(jià)格。在治療過程中，主治醫(yī)生及護(hù)士向患者解釋選用強(qiáng)克的目的以及強(qiáng)克的療效。囑家屬充分理解患者的心情，在經(jīng)濟(jì)上給予幫助和支持，生活上給予關(guān)心和幫助，使患者充分感受到家庭的溫暖，有效減輕患者的心理壓力，使之積極配合治療，樹立堅(jiān)持用藥和戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．2 用藥護(hù)理

（1）用藥前評估：在使用強(qiáng)克治療前、治療中和治療后必須對患者的感染情況進(jìn)行評價(jià)，尤其對治療過程中出現(xiàn)的新發(fā)感染的患者要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染必須立即停止使用。本組患者中未出現(xiàn)感染的不良反應(yīng)，在應(yīng)用強(qiáng)克治療前均需進(jìn)行結(jié)核感染評估，例如結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)及胸部X線檢查，如果確診為活動性結(jié)核感染，則禁止使用強(qiáng)克治療；對已確診的HBV攜帶者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)密監(jiān)測HBV感染激活的體征和癥狀，必要時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委?。?qiáng)克治療過程中嚴(yán)禁使用活疫苗。同時(shí)，不推薦妊娠期及哺乳期婦女使用本品。除此之外，還要評估患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)疾病及過敏史等，要嚴(yán)格按照適應(yīng)證及禁忌證應(yīng)用強(qiáng)克治療。

（2）藥物的保存、配制與使用：強(qiáng)克應(yīng)貯存在2～8℃低溫處，避光保存，嚴(yán)禁冷凍。配制：使用前待藥物自然升溫至室溫后，每瓶強(qiáng)克用1ml滅菌注射用水緩慢注入玻璃瓶內(nèi)與白色藥物混合，以水平畫圓圈的方式旋轉(zhuǎn)玻璃瓶數(shù)次以溶解粉末，藥物溶解時(shí)不可震搖玻璃瓶，以免產(chǎn)生泡沫。配制好的藥液應(yīng)立即使用。皮下注射部位多選擇患者大腿、腹部和上臂。每次在不同的部位注射，與原先注射部位至少相距3cm。禁止注射于皮膚柔嫩、瘀傷、發(fā)紅或發(fā)硬部位。整個(gè)操作過程嚴(yán)格按照藥品說明書要求進(jìn)行操作。

2．3 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

強(qiáng)克常見的不良反應(yīng)包括出血、淤血、紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，通常發(fā)生在開始治療的2周內(nèi)。在隨后的治療中發(fā)生頻率降低，注射部位反應(yīng)平均持續(xù)3～5d；感染中以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)。在注射強(qiáng)克期間，護(hù)士應(yīng)囑患者注意保暖，避免受涼感冒。對發(fā)生局部紅腫的2例，護(hù)士囑其不可搔抓，以免皮膚破潰導(dǎo)致感染，可以在皮膚局部周邊進(jìn)行按摩，熱敷并且每次更換注射部位，減輕患者的不適感。1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高且呈一過性，未予特殊處理。本組患者無一例因不良反應(yīng)而中止治療。

2．4 健康教育

AS病程長，在整個(gè)病程中常呈復(fù)發(fā)和緩解交替出現(xiàn)，需長時(shí)間用藥控制，患者易產(chǎn)生負(fù)性心理，護(hù)士在治療的同時(shí)，還要關(guān)注患者的心理狀況，尤其是出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，幫助患者認(rèn)識疾病，掌握自我護(hù)理方法及護(hù)理手段，加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)疾病恢復(fù)的信心，戰(zhàn)勝疾病，降低致殘率。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.904.

[2] 李文仕.抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物介紹[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21（8）：519.