前列腺癌腦膜轉移1例

張曉迪，譚煌英

（1．蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤內科，蘇州 215009；2．中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤科，北京 100029）

患者男性，58歲。2013年6月17日因“腰背部疼痛1年余，雙下肢行走困難1天”入院。2011年12月因腰背部疼痛行全身骨掃描，提示：胸椎、腰椎、胸骨多發(fā)骨轉移。腫瘤標記物：tPSA＞150ng/ml，f-PSA＞20.3ng/ml。前列腺MRI：前列腺形態(tài)欠規(guī)整，內外帶分界不清，其內見結節(jié)影。前列腺穿刺活檢提示：前列腺癌（Gleason score=9分）。后行內分泌治療15個月后轉變?yōu)榧に仉y治性前列腺癌，2013年4月8日開始給予多西他賽化療3個療程。2013年6月15日患者出現(xiàn)下肢行走困難，嘔吐，伴有頭痛、頭暈，左側下肢肌力IV級，肌張力下降。巴賓斯基征（+），腦膜刺激征陰性。2013年6月18日頭顱CT示：右側額顳頂部慢性硬膜下血腫，同側腦室明顯受壓；右側顳葉腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。2013年6月19日頭顱MRI平掃示：右側慢性硬膜下血腫、積液，同側腦室明顯受壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血。給予甘露醇脫水未見好轉，意識障礙加重、昏迷，2013年6月20日行右額顳頂開顱去骨瓣減壓+顱內血腫清除術。術后病理：（腦膜）低分化腺癌，考慮為前列腺癌腦膜轉移；（血腫包塊）纖維結締組織及血凝塊，局灶可見脈管癌栓（圖1、圖2見封三）。術后患者出現(xiàn)昏迷不醒，呼吸機輔助通氣，抗感染，營養(yǎng)支持，術后3d病情惡化死亡。

討論 腦膜轉移瘤又稱 “癌性腦膜炎”（neoplastic meningitis，NM），是指癌腫通過血液及神經(jīng)周圍淋巴管等向腦膜、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性轉移，而腦、脊髓內并無病灶發(fā)現(xiàn)，是惡性腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)轉移的一種特殊類型[1]。癌癥患者約2%～25%發(fā)生軟腦膜轉移，在死前有神經(jīng)癥狀和體征的患者，其比例可達到19%[2]。Chamberlain[3]指出，已明確腦膜轉移的患者中，乳腺癌占27%～50%，肺癌占22%～36%，惡性黑色素瘤12%，生殖泌尿道腫瘤12%。前列腺癌腦膜轉移臨床實屬罕見。

增強MRI為診斷NM的首選檢查方法。本例患者頭顱CT及MRI平掃均見硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，未發(fā)現(xiàn)腦膜轉移性結節(jié)。當CT影像表現(xiàn)為腦實質轉移病灶與臨床癥狀不符或患者有顱腦癥狀而CT影像無器質病變時，應警惕腦膜轉移，需行MRI檢查證實。MRI平掃，對腦膜性轉移的直接征象難以顯示。增強MRI時，正常軟腦膜不顯示，若腦膜出現(xiàn)結節(jié)狀強化或腦表面及腦溝、裂、池等部位軟腦膜出現(xiàn)強化即為異常。但增強MRI對NM亦存在假陰性率。所以，增強MRI未見腦膜異常不能完全排除腦膜癌病，選擇雙倍造影劑及薄層掃描、增強后FLAIR圖像對提高診斷率具有一定幫助[1]。另外，MRI檢查對不同途徑的腦膜轉移具有鑒別意義。血源性腦膜轉移主要表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜或軟腦膜-蛛網(wǎng)膜的增厚或結節(jié)，腫瘤直接侵犯腦膜均表現(xiàn)為腫瘤向遠端延伸的由粗變細的類似“靶征”或“鼠尾征”，經(jīng)腦脊液播散的腦膜轉移均為沿腦蛛網(wǎng)膜下腔或室管膜下大小不等的結節(jié)灶[4]。

腰穿是診斷NM的主要手段。Meltze等[5]報道，CSF細胞學檢查第1次陽性率為12%～38%，3次以上的陽性率為80%。認為穿刺次數(shù)增多，可提高CSF檢查陽性率。

NM的治療目的為姑息治療。治療手段包括局部放療、鞘內化療、全身化療及腦室-腹腔分流手術。對引起癥狀的病灶進行放射治療可有效改善癥狀，最常需要局部放療的部位是大腦和馬尾；有顱神經(jīng)和神經(jīng)根病變癥狀的患者常需要對累計區(qū)域放療；對影像檢查提示有較大病灶的區(qū)域給予放療或對同時伴發(fā)的腦實質內轉移灶進行放療，以達到減瘤的目的。放射治療的方式多為累及野照射，有時采用全腦照射，全腦全脊髓照射方式極少采用[6]。鞘內化療是治療腦脊液中漂浮的瘤細胞及軟腦膜上沉積的腫塊，化療藥物主要是MTX、阿糖胞苷和噻替哌，同時可合并應用IL-2，α-IFN，LAK等生物制劑;當出現(xiàn)廣泛腦膜轉移時，供應轉移瘤結節(jié)的血管缺乏完整的血腦屏障，全身化療可經(jīng)過這些腫瘤支持血管滲透至腫瘤結節(jié)中[7]。主要用藥為長春新堿和尼莫斯汀，二者聯(lián)用可以通過血腦屏障治療腦腫瘤及NM[8]。出現(xiàn)顱內高壓時，注射高滲葡萄糖、甘露醇等高滲性制劑可增加血腦屏障的通透性，降低顱腦壓。NM患者出現(xiàn)顱內壓增高癥狀或腦室有擴大時，應行側腦室-腹腔分流手術降低顱內壓。

NM是惡性腫瘤的一個嚴重的并發(fā)癥，預后差，致死率較高。相關文獻報道，未經(jīng)治療者平均生存期為4～6周，治療后平均生存期4個月，患者常死于進行性的神經(jīng)功能破壞[9]。臨床醫(yī)師對NM的認識尚淺，因其病情發(fā)展迅速，臨床特征缺乏特異性，未及時進行頭顱增強MRI檢查，容易漏診。因此，應提高對NM的診斷意識，對其預后具有積極意義。

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