綠激光在泌尿外科中的應(yīng)用

劉萃龍，周茂軍

綠激光是一種目前在泌尿外科被廣泛應(yīng)用的激光，該激光是氖氬激光穿過不同倍頻晶體(磷酸氧鈦鉀和三硼酸鋰)后產(chǎn)生，這一過程使激光的頻率加倍，波長縮短50%至532 nm，由于532 nm在可見光譜中是綠光，所以稱之為“綠激光”[1-3]。綠激光工作模式為脈沖式，但其脈沖頻率高，因而被稱為“擬連續(xù)”(quasi-continuous)波。該波長能被組織內(nèi)的血紅蛋白強(qiáng)烈吸收，水吸收極少，能量損耗少，因而具有良好的汽化和止血效果。綠激光進(jìn)入組織后在淺層即被吸收，穿透深度只有0.8 mm，在局部沒有熱量的播散，在汽化層下只有1～2 mm的凝固帶，可防止術(shù)后組織壞死[4]。鑒于綠激光這些良好特性，在泌尿外科常用于良性前列腺增生、淺表性膀胱腫瘤、輸尿管囊腫、尿道狹窄及腺性膀胱炎的治療?，F(xiàn)就綠激光在泌尿外科中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 綠激光在治療良性前列腺增生中的應(yīng)用

20世紀(jì)90年代末Malek等[5]學(xué)者開始使用60 W綠激光治療良性前列腺增生，并取得了良好的效果。至2003年，最大功率為80 W的綠激光前列腺手術(shù)設(shè)備的誕生標(biāo)志著綠激光廣泛應(yīng)用于泌尿外科臨床。目前，120 W高功率綠激光治療系統(tǒng)和180 W超高功率綠激光治療系統(tǒng)已相繼推出，其主要優(yōu)勢是前列腺汽化手術(shù)時間明顯縮短，可以不受前列腺體積大小限制[6]。綠激光治療前列腺的方法是以非接觸方式近距離(0.5 mm)照射，即用光斑均勻、慢速穩(wěn)定“刷漆樣”動作汽化增生的前列腺組織，使組織逐漸汽化直至包膜，最后形成一“酒杯樣”排尿通道[7]。由于前列腺腺體組織內(nèi)富含血管，激光能量可以被前列腺組織中的血紅蛋白選擇性吸收，這樣就使前列腺組織被有效汽化。因此，綠激光手術(shù)被稱為光選擇性前列腺汽化手術(shù)(photoselective vaporization of the prostate，PVP)[8]。Hai[9]對321例接受綠激光治療的良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者進(jìn)行了5年的隨訪，結(jié)果表明最大尿流率由術(shù)前(8.6±3.5)ml/s增至(21.1±6.3)ml/s，美國泌尿科協(xié)會癥狀評分及生活質(zhì)量評分由術(shù)前(24.0±5.3)和(4.2±0.9)降到(5.0±3.0)和(0.8±0.8);19例因前列腺體積巨大再次接受手術(shù)，僅3例發(fā)生膀胱頸狹窄。說明綠激光治療前列腺增生效果良好。Woo等[10]研究表明，綠激光對于正在接受抗凝治療的患者是安全有效的，而且無需中止抗凝治療。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection prostate，TURP)仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有切除組織速度快、能夠進(jìn)行精細(xì)操作、無手術(shù)切口，患者痛苦少、恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。Ruszat等[11]進(jìn)行了綠激光前列腺汽化切除術(shù)和TURP的臨床對照研究，統(tǒng)計學(xué)顯示兩組出血率為3%∶11%，激光組無一例輸血，而TURP輸血率為5.5%，留置尿管時間和住院時間綠激光組少于TURP組，兩組手術(shù)時間無明顯差別;術(shù)后隨訪1年，兩組患者手術(shù)前后的國際前列腺癥狀評分和尿流率測定都有了明顯的改善，兩組之間比較無明顯差別。他們認(rèn)為綠激光治療BPH比TURP安全，療效與TURP無差別。目前，認(rèn)為對于良性前列腺增生的患者，綠激光治療的效果與TURP相當(dāng)，且更具有安全性，尤其適用高齡高危及服用抗凝藥患者，同時對大體積前列腺增生患者也有良好的療效。它的主要缺點是前列腺組織全部汽化，沒有組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

2 綠激光在治療淺表性膀胱腫瘤中的應(yīng)用

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)腫瘤中占首位。目前，淺表性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，術(shù)后給予膀胱灌注化療。手術(shù)主要并發(fā)癥有出血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及經(jīng)尿道(前列腺)切除術(shù)后綜合征。綠激光治療膀胱腫瘤具有以下優(yōu)點:①激光能量無電場效應(yīng)，不會刺激閉孔神經(jīng)而引起反射[12];②有指示光斑，方向性好，定位精確，而穿透性弱、使用較安全、不易造成膀胱穿孔;③具有精確的汽化切除和良好的凝固特性，使腫瘤完全汽化，并且汽化后可形成薄層凝固帶，止血效果佳，術(shù)中、術(shù)后出血少，術(shù)后一般不需行膀胱沖洗;④綠激光為側(cè)面發(fā)光，光束與光纖的角度約為70°，一些電切位置不佳的腫瘤如膀胱頸部、側(cè)壁的腫瘤也可順利處理;⑤綠激光光纖不接觸腫瘤治療，避免或減少了活的癌細(xì)胞釋放，從而也減少了癌細(xì)胞種植的機(jī)會。綠激光的這些物理特性決定了它在手術(shù)過程中可以達(dá)到非常精確的解剖層次，可以解剖出膀胱壁的黏膜層、淺肌層及深肌層，使手術(shù)過程始終有一個清晰的視野及解剖層次，并且汽化切除了腫瘤周圍較大范圍的組織，減少了腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)會。

金重睿等[13]應(yīng)用綠激光汽化治療73例淺表性膀胱腫瘤患者，平均手術(shù)時間25 min，術(shù)中出血量少，無閉孔神經(jīng)反射、繼發(fā)出血等并發(fā)癥;平均隨訪15個月，5例復(fù)發(fā)(7%)。經(jīng)尿道綠激光汽化治療膀胱腫瘤具有操作簡單，療效確切，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點，尤其適合伴有嚴(yán)重心肺功能異常的老年患者。趙豫波等[14]對100例行經(jīng)尿道綠激光汽化切除與經(jīng)尿道等離子電汽化切除治療淺表性膀胱腫瘤對比研究，兩組平均手術(shù)時間、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，綠激光組術(shù)后留置尿管時間、住院時間、膀胱痙攣及術(shù)后出血明顯少于等離子組。綠激光治療膀胱腫瘤，療效與等離子電切相當(dāng)，但更具安全性。

3 綠激光在治療尿道狹窄中的應(yīng)用

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，由于炎癥損傷或先天性疾病，前尿道可有不同程度的狹窄;而后尿道窄多為骨盆骨折、球膜部或膜上尿道斷裂引起;另有一部分尿道狹窄的病例發(fā)生在腔內(nèi)操作或手術(shù)后。尿道狹窄治療方法的選擇，取決于患者的全身情況和狹窄部位、長度及瘢痕的致密度。尿道狹窄內(nèi)切開，是目前較多采用的方法，對于尿道球部、膜部及陰莖部的狹窄尤其是狹窄長度＜1.5 cm者治療效果較好，但該方法易引起出血、尿道損傷，且術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率較高。經(jīng)尿道電切術(shù)能充分切除瘢痕組織，但其熱損傷大，切割精度不高，也易損傷尿道及正常組織[15]。綠激光在治療尿道狹窄方面具有獨特的優(yōu)勢，術(shù)中幾乎無出血，視野清晰;可環(huán)形汽化消融尿道瘢痕，瘢痕清除連續(xù)、徹底;組織凝固帶極薄，減少術(shù)后瘢痕組織形成;有組織“焊接”作用，可減少術(shù)中灌注液的大量外滲。馮瑞等[16]應(yīng)用綠激光治療96例尿道狹窄，狹窄長度在0.2～3 cm，術(shù)前最大尿流率為(5.7±3.2)ml/s;96例均治愈，手術(shù)時間10～120 min，術(shù)中無明顯出血，無假道、穿孔、直腸損傷、括約肌損傷、尿道腫瘤及永久性尿失禁發(fā)生，僅有1例發(fā)生尿外滲;術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時間1年，其中最大尿流率3個月為(20.1±2.0)ml/s，1 年為(17.5 ±2.2)ml/s。王慕文等[17]用綠激光治療前列腺增生術(shù)后復(fù)雜性后尿道狹窄20例均獲得成功。相對于鈥激光治療復(fù)雜性尿道狹窄有效率為69%，綠激光效果更好[18]。

綠激光較其他腔內(nèi)治療手段在性能和操作上具有獨特優(yōu)勢，激光光纖手柄容易控制，操作技術(shù)易于掌握，在操作順序上更為合理，能夠最大限度避免假道形成。術(shù)后并發(fā)癥少，尿道狹窄復(fù)發(fā)率低，是治療尿道閉鎖的一種有效手段。

4 綠激光在治療輸尿管囊腫中的應(yīng)用

輸尿管囊腫又稱輸尿管口膨出，指膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的囊性擴(kuò)張，源于輸尿管芽腔延遲開放，是膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的先天性囊性擴(kuò)張，分膀胱內(nèi)輸尿管囊腫和異位輸尿囊腫兩型。異位輸尿管囊腫80%常伴有腎、輸尿管重復(fù)畸形或其他畸形如右側(cè)巨大輸尿管畸形等。輸尿管囊腫多由輸尿管口狹窄及繼發(fā)感染引起，常表現(xiàn)為腎、輸尿管積水，反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，腰痛、血尿、排尿不暢等癥狀，如診療不及時，可并發(fā)囊內(nèi)或囊外結(jié)石。

輸尿管囊腫傳統(tǒng)治療方法是以恥骨上經(jīng)膀胱囊腫切除輸尿管抗反流成形術(shù)為主。雖然開放手術(shù)的效果確切，但對患者的侵襲性較大，住院時間長[19]。與之相比，綠激光的止血作用好，切開深度可控性強(qiáng)，手術(shù)時間短，對患者創(chuàng)傷小。劉萃龍等[20]應(yīng)用綠激光治療15例輸尿管囊腫均1次手術(shù)成功，手術(shù)時間(18±12)min，術(shù)畢未留置尿管。術(shù)后3個月復(fù)查靜脈尿路造影，所有患者均未見反流;術(shù)后平均隨訪24個月，臨床癥狀均完全消失。他們認(rèn)為對輸尿管囊腫伴有結(jié)石及腫瘤的病例綠激光治療可作為首選。

5 綠激光在泌尿外科中的其他應(yīng)用

綠激光還可用于腺性膀胱炎、尖銳濕疣等疾病的治療。鄧剛等[21]對46例腺性膀胱炎行經(jīng)尿道綠激光與電切治療的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示綠激光組治愈率及有效率明顯高于電切組。綠激光汽化治療腺性膀胱炎手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血少、時間短，對患者損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，療效確切，為病變范圍較廣、復(fù)發(fā)及病變侵及輸尿管周圍并伴有單側(cè)或雙側(cè)腎積水的腺性膀胱炎的治療開辟了一條新途徑。傅強(qiáng)等[22]使用綠激光治療3例尖銳濕疣，均1次直接汽化成功，無出血、無穿孔;術(shù)后3個月行膀胱鏡尿道檢查，無復(fù)發(fā)，療效滿意。

總之，綠激光是一種多用途的外科激光，具有良好的止血性能、精確的汽化切割和良好的凝固特性，可行前列腺、膀胱腫瘤切除及尿道狹窄的內(nèi)切開。其側(cè)向發(fā)光，能量較易被血紅蛋白吸收，穿透性弱，使用安全，在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用必將越來越廣泛。激光醫(yī)學(xué)是半導(dǎo)體、激光和計算機(jī)技術(shù)的整合應(yīng)用，綠激光作為激光物理技術(shù)與泌尿外科有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物已成為基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化的重要標(biāo)志，成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要組成部分和主要路徑[23]。

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