急性踝關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的診治

姜保國

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

1 踝關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖

踝關(guān)節(jié)復(fù)合體由踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及其韌帶結(jié)構(gòu)共同組成。踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面穹窿部、內(nèi)外踝與距骨組成。主要包括距骨體馬鞍形頂與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面所構(gòu)成的關(guān)節(jié)和下脛腓間的關(guān)節(jié)，另外距骨體兩側(cè)的關(guān)節(jié)面還與相應(yīng)的內(nèi)、外踝構(gòu)成關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)主要包括下脛腓復(fù)合體及內(nèi)外側(cè)副韌帶系統(tǒng)三個(gè)部分。下脛腓復(fù)合體將脛腓骨遠(yuǎn)端緊密相連，主要包括三個(gè)部分：①下脛腓前韌帶，連接脛骨前結(jié)節(jié)與外踝；②下脛腓后韌帶，連接脛骨后結(jié)節(jié)與外踝；③骨間韌帶，連接腓骨和脛骨，向上與小腿骨間膜相延續(xù)。從堅(jiān)強(qiáng)程度來說，骨間韌帶最為強(qiáng)韌，下脛腓后韌帶次之，而下脛腓前韌帶最為薄弱。故下脛腓聯(lián)合后方的損傷多表現(xiàn)為脛骨后結(jié)節(jié)的撕脫骨折，而前方的損傷通常為下脛腓前韌帶的撕裂。外側(cè)副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶組成。距腓前韌帶起于外踝前緣，止于距骨頸。內(nèi)側(cè)副韌帶（又稱三角韌帶）由淺層和深層兩部分組成，淺層跨越踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)，而深層只跨越踝關(guān)節(jié)一個(gè)關(guān)節(jié)，但是有時(shí)候也不是絕對(duì)的。淺層分成四束，分別為脛舟韌帶（位于最前方，發(fā)自內(nèi)踝前丘前緣，進(jìn)入舟骨背面內(nèi)側(cè)，可能也有部分止于距骨）、脛距后淺韌帶（發(fā)自丘間溝，止于內(nèi)側(cè)距骨結(jié)節(jié)和載距突）、脛跟韌帶（位于脛彈簧韌帶的深層，起自內(nèi)踝前丘內(nèi)側(cè)表面，止于載距突內(nèi)緣）和脛彈簧韌帶（位于最淺層，起自內(nèi)踝，垂直向下，止于彈簧韌帶的淺層并形成為其主要部分，是三角韌帶淺層中最堅(jiān)強(qiáng)的部分），其中脛彈簧韌帶和脛舟韌帶是恒定存在的。三角韌帶深層由脛距后深韌帶（發(fā)自內(nèi)踝丘間溝，止于距骨關(guān)節(jié)面下方的內(nèi)側(cè)面）和脛距前深韌帶（發(fā)自內(nèi)踝前丘和丘間溝，止于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面前部以遠(yuǎn)處）組成，前者是唯一恒定存在的。

2 踝關(guān)節(jié)復(fù)合體的生物學(xué)作用

在踝關(guān)節(jié)復(fù)合體的作用下，距骨與整個(gè)踝穴的關(guān)節(jié)面無論在踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈等各個(gè)位置上均保持緊密的接觸，這對(duì)于踝關(guān)節(jié)負(fù)荷的均勻分布具有很重要的意義。

下脛腓復(fù)合體組成脛腓骨下段的微動(dòng)連接，運(yùn)動(dòng)方式主要為旋轉(zhuǎn)和平移的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，使踝穴在穩(wěn)定的同時(shí)又留有一定的彈性和適應(yīng)性。同時(shí)，下脛腓復(fù)合體還有傳遞和調(diào)節(jié)腓骨負(fù)重的作用，約1/6的體重通過下脛腓連結(jié)傳遞至腓骨，并可以動(dòng)態(tài)微調(diào)脛腓骨的負(fù)荷比例。

三角韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最為重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，淺層主要限制距骨外展并防止距骨傾斜，深層是防止距骨旋前的主要韌帶。Michelson等進(jìn)行體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，切斷三角韌帶深層會(huì)明顯造成踝關(guān)節(jié)在各方向上的穩(wěn)定性改變。Burns等亦進(jìn)行了足踝部的體外力學(xué)試驗(yàn)，首先完全切斷下脛腓聯(lián)合韌帶后，發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合僅輕微增寬，脛距關(guān)節(jié)接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，進(jìn)一步切斷三角韌帶后，下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)明顯增寬，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少39%，峰值壓力增加42%。

當(dāng)踝跖屈時(shí)，距腓前韌帶是防止距骨向前移位的主要結(jié)構(gòu)。該韌帶最為薄弱，在踝內(nèi)翻損傷常易傷及。跟腓韌帶呈橢圓形，扁平，較距腓前韌帶強(qiáng)，起于外踝尖端，止于跟骨外側(cè)面，是踝部唯一的關(guān)節(jié)囊外韌帶，踝背伸時(shí)能穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，抵抗內(nèi)翻。距腓后韌帶更為強(qiáng)韌，起于外踝內(nèi)側(cè)，向后附著于距骨后部的外側(cè)結(jié)節(jié)，近水平位走行，能防止距骨旋后半脫位。

3 踝關(guān)節(jié)復(fù)合體急性損傷的部位和機(jī)制

踝關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的機(jī)制和損傷部位是由受傷時(shí)足所處的位置和暴力方向決定的，通常伴有外踝骨折，同時(shí)伴有內(nèi)踝前或后丘的骨折少見，罕見單純損傷。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的AO分型和Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型（AO分型B型常見）損傷部位根據(jù)暴力大小順序?yàn)橄旅勲枨绊g帶斷裂-腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜形骨折-下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折-內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；旋前-外旋型（AO分型C型常見）損傷部位則順序?yàn)閮?nèi)踝橫行骨折或三角韌帶斷裂-下脛腓前韌帶斷裂-踝關(guān)節(jié)面以上腓骨短斜形骨折及骨間韌帶撕裂-下脛腓后韌帶撕裂或脛骨后外側(cè)撕脫骨折；旋后-內(nèi)收型（AO分型A型常見）損傷部位順序?yàn)殡韫窃邗钻P(guān)節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側(cè)副韌帶撕裂-內(nèi)踝垂直骨折；旋前-外展型損傷相對(duì)少見。綜上，下脛腓聯(lián)合和三角韌帶損傷主要由旋轉(zhuǎn)暴力所致，當(dāng)沒有內(nèi)踝骨折時(shí)，AO分型B型骨折先有外踝骨折、下脛腓前后韌帶損傷然后才是三角韌帶損傷（不一定斷裂）；而C型骨折先有三角韌帶斷裂然后才是下脛腓前后韌帶、骨間韌帶斷裂和外踝骨折。鑒于下脛腓復(fù)合體中，骨間韌帶最為強(qiáng)韌，而B型骨折一般未傷及骨間韌帶，所以該型骨折一般不需要處理下脛腓聯(lián)合，視情況處理三角韌帶斷裂即可，而C型骨折一般來說需要同時(shí)處理三角韌帶和下脛腓聯(lián)合損傷。

4 踝關(guān)節(jié)復(fù)合體急性損傷的診斷

以往下脛腓聯(lián)合損傷的術(shù)前診斷主要依靠踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和踝穴位X線片：①前后位或踝穴位片上脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以近1 cm處下脛腓間隙≤6 mm；②前后位片脛腓骨重疊＞6 mm；③踝穴位片脛腓骨重疊＞1 mm等。現(xiàn)在認(rèn)為多層螺旋CT的MPR橫斷位圖像可清晰觀察下脛腓聯(lián)合間隙的寬度變化，能更準(zhǔn)確地判斷下脛腓聯(lián)合是否損傷；也可以采用MR檢查評(píng)估下脛腓聯(lián)合損傷，準(zhǔn)確率頗高，但因比較昂貴，大規(guī)模臨床應(yīng)用較為困難。近來，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢對(duì)診斷下脛腓聯(lián)合損傷的應(yīng)用價(jià)值受到重視，術(shù)中通過關(guān)節(jié)鏡可以直視下脛腓前后韌帶的損傷情況并可以做修復(fù)，但美中不足是無法看到骨間韌帶。

三角韌帶損傷的診斷方法包括X線、B超、MR、關(guān)節(jié)鏡檢查等。X線檢查前后位及踝穴攝片，如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙＞4 mm，要考慮三角韌帶損傷的可能性，需要更進(jìn)一步的檢查來確認(rèn)。外翻應(yīng)力位攝片如距骨傾斜度在5°～10°，甚至更大則提示三角韌帶損傷，但多因患者疼痛無法配合。B超檢查具有廉價(jià)、快速等優(yōu)勢(shì)，但其檢查效果與操作者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系很大，具有不確定性。MR檢查能夠清晰地顯示三角韌帶深層和淺層的損傷情況，對(duì)于評(píng)估預(yù)后和決定手術(shù)方案具有重要意義，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，大規(guī)模推廣受到限制。關(guān)節(jié)鏡檢查近來受到重視，踝關(guān)節(jié)鏡能夠觀察到三角韌帶深層的損傷情況，利用探鉤等輔助器械，可以探查韌帶的松緊度和損傷程度等，同時(shí)能觀察有無關(guān)節(jié)軟骨損傷，對(duì)于決定是否需要切開修復(fù)三角韌帶損傷具有重要意義。

5 踝關(guān)節(jié)復(fù)合體急性損傷的手術(shù)適應(yīng)證

目前臨床上廣泛認(rèn)同的固定下脛腓聯(lián)合的手術(shù)適應(yīng)證是：①內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復(fù)，腓骨骨折線高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3 cm以上；②未行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷；③陳舊性的下脛腓分離；④下脛腓聯(lián)合復(fù)位不穩(wěn)定。術(shù)中判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性常采用Cotton試驗(yàn)和應(yīng)力外旋試驗(yàn)。Cotton試驗(yàn)指在固定了內(nèi)外踝骨折以后，固定脛骨遠(yuǎn)端，用尖鉤輕輕向外牽拉腓骨并觀察，如果活動(dòng)超過3～4 mm則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。也可以于內(nèi)外踝骨折固定后行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力外旋試驗(yàn)，若透視下踝穴位X線片脛腓間隙較前增寬＞3 mm，則認(rèn)為不穩(wěn)定需要固定下脛腓聯(lián)合。

對(duì)于三角韌帶急性損傷的治療原則目前仍存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為三角韌帶尤其是深層的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致其修復(fù)困難，且以往單純固定骨折，不修復(fù)三角韌帶也可獲得較好的臨床效果，主張不需修復(fù)三角韌帶，除非有三角韌帶嵌入導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙導(dǎo)致復(fù)位困難才考慮切開探查。而也有很多學(xué)者認(rèn)為，如三角韌帶損傷，沒有影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)，可以考慮采取保守治療，而當(dāng)三角韌帶尤其是深層完全斷裂時(shí)，近來的體外的生物力學(xué)試驗(yàn)均證實(shí)其會(huì)明顯影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如通過石膏或支具固定，期待其自身愈合，往往很難達(dá)到理想的效果，其一是張力不夠，容易導(dǎo)致后期內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定；其二往往是瘢痕修復(fù)，韌帶的力學(xué)強(qiáng)度和彈性較差；因此認(rèn)為應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)三角韌帶斷裂，尤其是對(duì)于年輕患者、運(yùn)動(dòng)員以及對(duì)功能要求較高的患者。作者認(rèn)為決定修復(fù)與否最重要的依據(jù)是踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果合并單純的外踝或外后踝AO分型B型骨折，沒有明顯下脛腓聯(lián)合損傷的患者，內(nèi)側(cè)存在瘀斑、壓痛，在骨折固定后，進(jìn)行應(yīng)力外旋試驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬在3～4 mm或者更寬者，則考慮內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，需行切開修復(fù)。如果合并外踝或外后踝踝關(guān)節(jié)AO分型C型骨折，從其受傷機(jī)制考慮，此時(shí)三角韌帶已先行斷裂，且一般伴隨下脛腓復(fù)合體中骨間韌帶的斷裂，如骨折固定后，行應(yīng)力外旋試驗(yàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬在3～4 mm或者更寬者，則考慮同時(shí)手術(shù)處理三角韌帶和下脛腓聯(lián)合。

6 踝關(guān)節(jié)復(fù)合體急性損傷的治療

如果沒有出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，復(fù)合體急性損傷可以保守治療，石膏或支具固定6～8周后逐步下地負(fù)重。

如出現(xiàn)了上文手術(shù)適應(yīng)證所列情況，則需行手術(shù)治療以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

下脛腓聯(lián)合固定物，一般采用l～2枚直徑為3.5～4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘（一般來說，2枚螺釘或1枚較粗的螺釘能提供更高的穩(wěn)定性）緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25o～30o，固定3層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)、脛骨外側(cè)皮質(zhì)），螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi)，目的是踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可以適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)，不容易發(fā)生螺釘折斷；螺釘也可以穿透4層皮質(zhì)，一是能提供更好的穩(wěn)定性，二是如果發(fā)生螺釘斷裂，可以從脛骨內(nèi)側(cè)開窗輕易取出斷釘。之所以采用皮質(zhì)骨螺釘主要是維持下脛腓聯(lián)合的正常位置，而不是對(duì)其加壓從而使下脛腓聯(lián)合變窄，致踝關(guān)節(jié)背伸受限。固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸位，因?yàn)榫喙求w關(guān)節(jié)面略呈前寬后窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)背伸受限。也有文獻(xiàn)認(rèn)為下脛腓固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置并不影響功能。下脛腓聯(lián)合固定物除了螺釘以外，還可以考慮脛腓鉤。脛腓鉤勾向腓骨后方，環(huán)部固定在脛骨前方并通過環(huán)部用松質(zhì)骨螺釘固定。其優(yōu)點(diǎn)是可以允許下脛腓聯(lián)合正常的微動(dòng)，不易折斷。弊端是對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的維持不如螺釘。另外，還可以采用1～2枚4.0 mm或4.5 mm可吸收螺釘固定下脛腓，其優(yōu)點(diǎn)是避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。在腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合、三角韌帶損傷時(shí)尤其適用。近來，高強(qiáng)度縫線固定下脛腓聯(lián)合的臨床應(yīng)用漸趨廣泛，文獻(xiàn)報(bào)道其優(yōu)點(diǎn)包括可以較早地恢復(fù)日?；顒?dòng)等，但其固定的可靠性尚存在爭(zhēng)議。下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定物取出時(shí)間：目前尚存在爭(zhēng)議，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)后應(yīng)常規(guī)取出下脛腓螺釘以免限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)或?qū)е侣葆敂嗔?，但時(shí)間不宜太早，以防由于尚未愈合而致下脛腓聯(lián)合再分離，術(shù)后8～12周以后取出螺釘比較合適。取出前應(yīng)限制踝關(guān)節(jié)的負(fù)重以免出現(xiàn)螺釘斷裂。也有研究認(rèn)為螺釘固定3層皮質(zhì)的情況下可以允許術(shù)后負(fù)重，且可以保留螺釘至取內(nèi)外踝固定時(shí)一塊取出，也未發(fā)現(xiàn)明顯不良后果。

如需修復(fù)三角韌帶，則加行內(nèi)側(cè)切口，以內(nèi)踝尖前下方2 cm處為中心行4～5 cm縱弧形切口。切開皮膚皮下，注意勿傷及內(nèi)踝前緣的大隱靜脈及伴行的隱神經(jīng)。如果三角韌帶損傷嚴(yán)重，此時(shí)即可見內(nèi)踝關(guān)節(jié)囊完全撕裂，內(nèi)踝骨性結(jié)構(gòu)及其損傷的淺層和深層三角韌帶清晰可見。如果損傷較輕，則需要進(jìn)一步顯露，橫行切開脛后肌腱的淺層腱鞘，拉開脛后肌腱，即可以見到腱鞘的深層，即三角韌帶的淺層，此時(shí)一般可以看見淺層的斷裂，拉開淺層即可見到三角韌帶深層，必要時(shí)可以用力外翻踝關(guān)節(jié)以便顯露。顯露韌帶后，其斷裂部位分為三類，其一為從內(nèi)踝止點(diǎn)處斷裂；其二為從中部斷裂；其三為從距骨止點(diǎn)處斷裂。第一類損傷于內(nèi)踝止點(diǎn)處擰入2枚可吸收或金屬錨釘進(jìn)行修復(fù)。從中間斷裂的直接以1-0可吸收縫線縫合修復(fù)。從距骨止點(diǎn)處斷裂者從止點(diǎn)處擰入2枚可吸收或金屬錨釘進(jìn)行修復(fù)。一般來說，韌帶的探查和錨釘、縫線的預(yù)置最好在外踝骨折固定前進(jìn)行，因此時(shí)尚未復(fù)位，內(nèi)踝間隙較寬，操作較方便，而縫線的拉緊打結(jié)應(yīng)在外踝骨折固定后進(jìn)行。在縫線打結(jié)時(shí)，應(yīng)注意保持原有韌帶長度略縮短即可，通過直視下觀察以保持踝關(guān)節(jié)適合的內(nèi)側(cè)間隙，不可打得太緊以免韌帶短縮太多而影響后期功能恢復(fù)。在完成三角韌帶深層的修復(fù)后，再在透視下行應(yīng)力外旋試驗(yàn)，如試驗(yàn)陰性則說明修復(fù)效果滿意，如試驗(yàn)仍陽性，則檢查縫合是否過松，是否需要重新處理，最后，以2-0可吸收縫線縫合斷裂的三角韌帶淺層，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用踝關(guān)節(jié)背伸90°位短腿支具固定患側(cè)踝關(guān)節(jié)4周，期間囑患者主動(dòng)伸屈足趾，每日100次，主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)，但不超過10°，每日10次。4周后每天主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)角度增至30°，每日仍10次。未行下脛腓固定者復(fù)查X線片示骨痂形成者，術(shù)后6周可以拄拐部分負(fù)重，術(shù)后8周完全負(fù)重。