113例妊娠期心律失常的診治體會(huì)

王來(lái)錄

(甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院，莊浪 744699)

近幾年妊娠期心律失常發(fā)病率呈逐年上升的趨 勢(shì)，其對(duì)母兒的危害目前尚不明確。為研究心律失常對(duì)母兒的影響，筆者對(duì)我院診療的113例妊娠期心律失?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析并隨訪，以總結(jié)妊娠期孕婦心律失常的特點(diǎn)及診療方法，為臨床診療和預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2011年12月于我院進(jìn)行診療的妊娠期心律失?；颊?13例。所有患者在妊娠期間均有3次以上感覺(jué)心悸、氣短、胸悶等癥狀，且在上述癥狀發(fā)生時(shí)經(jīng)聽(tīng)診或心電圖檢查均發(fā)現(xiàn)有心律失常存在。年齡20～39歲，平均26.5歲;孕8～38周，平均孕30.2周;均為單胎妊娠;初產(chǎn)婦103例，經(jīng)產(chǎn)婦10例;心功能分級(jí)1級(jí)107例，心功能2級(jí)6例(2例妊娠期高血壓疾病，1例風(fēng)濕性心臟病，1例中度貧血，1例圍生期心肌病，1例房間隔缺損)。

1.2 研究方法 回顧性分析113例心律失常孕婦患者的臨床資料，重點(diǎn)分析孕婦心律失常發(fā)生的誘因或原因、心律失常發(fā)生時(shí)的主要癥狀、心律失常的類型、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 病因或誘因 106例(93.8%)無(wú)明確病因;7例有明確病因，其中妊娠期高血壓病2例、風(fēng)濕性心臟病1例、中度貧血1例、圍生期心肌病1例、房間隔缺損1例。113例中79例有明顯的誘因，包括53例不同程度的緊張、焦慮或恐懼，5例上呼吸道感染，9例勞累，12例失眠。

2.2 癥狀與體征 所有病例均有心悸、胸悶，氣短癥狀。其中全身乏力21例，精神、食欲減退7例。血壓升高4例(140～160/90～100 mmHg)，貧血貌1例，咽部充血明顯5例，心率100～110次/min 31例、心率60～99次/min 7例。心尖區(qū)聞及收縮期3級(jí)雜音1例，心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣3級(jí)雜音1例，雙下肢不同程度凹陷性水腫90例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 113例患者進(jìn)行心電圖檢查的同時(shí)，均行血、尿常規(guī)及心臟彩超檢查，部分孕婦進(jìn)行了肝功能及心肌酶檢查。血常規(guī):血紅蛋白68g/L者1例，90～100g/L者12例，其余96～130 g/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5 ×109～12.5 ×109/L，其中3.5 ×109～10×109/L者64例，10.0×109～12.5×109/L者49例;中性粒細(xì)胞升高40例、正常70例、降低3例;淋巴細(xì)胞比例均正?；虼笾抡?。尿常規(guī):18例尿紅細(xì)胞為+，39例尿蛋白為+～++，其余正常。41例查肝功能，結(jié)果正常31例，輕度異常10例。18例化驗(yàn)了CK-MB，結(jié)果均正常。

2.4 輔助檢查 所有病例均行心電圖檢查，心律失常類型以竇性心動(dòng)過(guò)速及期前收縮為主，其中竇性心動(dòng)過(guò)速占41例(36.2%)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速5例(4.4%)，房性期前收縮 48 例(42.4%)，室性期前收縮24例(21.2%)。心臟彩超檢查有二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全1例，房間隔缺損1例，其余未見(jiàn)明顯異常。

2.5 治療 大部分不需藥物治療，對(duì)有勞累等誘因者給予去除誘因治療。1例中度貧血者予以口服健脾生血顆粒，每次2包(10 g)，每日3次，連用2周;5例上呼吸道感染者用青霉素640萬(wàn)U靜脈注射，每日2次，連用3 d;圍生期心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損者間斷口服地高辛0.25 mg/d至癥狀消失停藥;妊娠期高血壓疾病患者用硝苯地平緩釋片30 mg每日2次口服;5例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者予以壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心、嘔吐以終止室上速。共12例(10.6%)需用抗心律失常藥物治療。對(duì)癥狀明顯的6例期前收縮者口服美托洛爾25～50 mg，每日2次;1例風(fēng)濕性心臟病所致陣發(fā)性房顫口服地高辛0.125 mg治療;5例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)壓舌板刺激懸雍垂無(wú)效而改為心電監(jiān)護(hù)下靜脈注射腺苷轉(zhuǎn)復(fù)。

2.6 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)上述治療后113例心律失常消失或明顯改善，妊娠足月分娩(無(wú)早產(chǎn)病例)。其中陰道分娩81例，行剖宮產(chǎn)32例，母嬰健康，未見(jiàn)畸形兒和低體質(zhì)量?jī)?。出院隨訪觀察3月，除3例(風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損、圍生期心肌病各1例)需治療外，其余病人心電圖檢查均恢復(fù)正常，嬰兒亦健康。

3 討論

妊娠期婦女的心律失常的發(fā)生可能與妊娠期的代謝狀況、激素水平、血容量和血流動(dòng)力學(xué)等諸多因素有關(guān)［1］。目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)抗心律失常藥物對(duì)母親和胎兒的潛在危害，因此在沒(méi)有藥物應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)該盡量不應(yīng)用抗心律失常藥物，而在需要使用時(shí)也應(yīng)采用能達(dá)到治療效果的最小藥物劑量，并應(yīng)注意盡量不長(zhǎng)期用藥。筆者對(duì)本院診治的113例有心律失常的孕婦資料進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn):① 大部分為正常妊娠(93.4%)，說(shuō)明妊娠期出現(xiàn)心律失常并不代表孕婦有器質(zhì)性心臟病或其他疾病。正常妊娠發(fā)生心律失常與妊娠期的代謝狀況、自主神經(jīng)、激素水平、每搏量、血容量和血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)，在上述某個(gè)或多個(gè)因素的作用下，可能使竇房結(jié)以外心臟任何部位的自律性高于正常激動(dòng)起源的竇房結(jié)，繼而出現(xiàn)心律失常［2］。這類孕婦的心律失常基本不需藥物治療。②心律失常類型以竇性心動(dòng)過(guò)速和房性期前收縮為主，這可能與妊娠期血容量增加及孕婦的精神緊張、焦慮等有關(guān)。這類孕婦大部分也不需要藥物治療。③患者的心功能狀態(tài)良好。本組病例心功能1～2級(jí)，對(duì)孕婦和圍生兒的預(yù)后影響不大，113例均至足月妊娠，并順利分娩。未見(jiàn)畸形兒低體質(zhì)量?jī)旱绕渌l(fā)癥，隨訪3月，母嬰健康。④ 陣發(fā)性心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)是嚴(yán)重的心律失常，可使心排血量明顯減少，引起心力衰竭，對(duì)母兒有明顯影響，甚至危及生命，這類孕婦就需要抗心律失常藥物口服或靜脈給藥治療了。

在治療上，本組心律失常者大多數(shù)為正常妊娠，無(wú)需特殊處理。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者優(yōu)先刺激迷走神經(jīng)，如無(wú)效則在心電監(jiān)護(hù)下腺苷靜脈推注治療，效果良好。少數(shù)癥狀較重或嚴(yán)重心律失常者經(jīng)及時(shí)、合理應(yīng)用抗心律失常藥物治療后效果較好，避免了發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)異常而危及母兒健康。在治療過(guò)程中我們盡量使用對(duì)胎兒安全的藥物。

筆者通過(guò)對(duì)此組心律失常孕婦的隨訪治療，有如下體會(huì):①妊娠期婦女應(yīng)常規(guī)、隨時(shí)做心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)心律失常;②對(duì)發(fā)現(xiàn)的心律失常孕婦，也不必過(guò)于緊張，大多數(shù)為良性過(guò)程;③ 對(duì)少數(shù)器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)勤觀察，必要時(shí)早期干預(yù)治療，以防心衰，盡量將風(fēng)險(xiǎn)降至最低;④ 在無(wú)心血管基礎(chǔ)病變存在情況下，非緊急情況下，出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸的心律失常，治療時(shí)主要是去除誘因，大多可恢復(fù);⑤除危重病例外，早期妊娠時(shí)應(yīng)盡量避免應(yīng)用對(duì)胎兒有不良影響的藥物;⑥ 對(duì)有心功能不全、嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病孕婦(特別是晚期妊娠)的，應(yīng)囑住院觀察，及時(shí)處理，以確保順利分娩。

綜上所述，妊娠期間心律失常的孕婦大多為正常妊娠，癥狀主要以心悸、胸悶、氣短為主。心律失常類型以竇性心動(dòng)過(guò)速及期前收縮為主，大多不需藥物治療，預(yù)后良好。

［1］王曉君，劉汛芳.有癥狀的妊娠期心律失常227例臨床分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38(6):392-394.

［2］蘇應(yīng)寬，徐增祥，江 森，主編.實(shí)用產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:623.