加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展及對(duì)中國(guó)的啟示

左連村

引言：醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代國(guó)家重要的經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度之一。新中國(guó)成立后，我國(guó)就建立了與當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)需求相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革的不斷深化，我國(guó)已經(jīng)初步構(gòu)建了符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。與此同時(shí)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、統(tǒng)籌層次低、制度不完善等諸多問(wèn)題。特別是近年來(lái)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，醫(yī)務(wù)人員道德素質(zhì)受到質(zhì)疑等問(wèn)題突出，這些都折射出中國(guó)醫(yī)療保障存在的缺陷。中國(guó)需要從本國(guó)的實(shí)際出發(fā)，借鑒國(guó)外的成熟做法，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。加拿大作為西方發(fā)達(dá)國(guó)家，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。借鑒加拿大的一些做法，有利于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善。

一、加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展

（一）加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程

加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在20世紀(jì)初期就出現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的雛型。1914年，加拿大的薩斯喀徹溫省實(shí)施了一項(xiàng)市政醫(yī)生計(jì)劃 （Municipal Doctor Plan），專(zhuān)門(mén)為投保人提供疾病保險(xiǎn)服務(wù)。1947年薩斯喀徹溫省又組織了省衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃 （SHSP），該計(jì)劃明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍主要是住院醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，凡該省居民都可以享受幾乎是免費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)。1949年，不列顛哥倫比亞省也在全省范圍實(shí)施了類(lèi)似于SHSP的住院服務(wù)保險(xiǎn)。1957年，加拿大國(guó)會(huì)通過(guò)和頒布了《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法案》 （Hospital Insurance and Diagnostic Services Act），開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施住院服務(wù)保險(xiǎn)制度，明確提出由省政府和聯(lián)邦政府各分擔(dān)一半的病情診斷費(fèi)用和住院治療費(fèi)用。1966年 《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)法》 （National Medicare）出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用分擔(dān)，規(guī)定聯(lián)邦政府與省政府也以1∶1的比例共同承擔(dān)院外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。1972年加拿大各省和地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)將私人醫(yī)生門(mén)診費(fèi)用納入公費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃，至此加拿大初步實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行全面公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。1984年，加拿大政府在合并1957年和1966年兩個(gè)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基礎(chǔ)上，頒布了 《加拿大衛(wèi)生法》 （Canada Health Act），從指導(dǎo)思想到運(yùn)行原則得以全面規(guī)范和完善，形成了今天的加拿大全民醫(yī)療保障體系。①路愛(ài)國(guó)：加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運(yùn)作和調(diào)整，《經(jīng)濟(jì)研究參考》，2007年第45期；加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度，中國(guó)勞動(dòng)咨詢(xún)網(wǎng)，www．51Labour．com

（二）加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式

加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于國(guó)家 （政府）保險(xiǎn)型，指由政府直接出資興辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，個(gè)人納稅，政府通過(guò)稅收籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向本國(guó)居民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。1984年加拿大聯(lián)邦政府頒布的 《加拿大衛(wèi)生法》明確規(guī)定，加拿大醫(yī)療保障采取的是全民公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大居民全部可享有公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

《加拿大衛(wèi)生法案》提出了國(guó)家醫(yī)療保障系統(tǒng)的五項(xiàng)基本原則：一是公共性原則（Public Administration）。要求對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)必須實(shí)行公共管理，每個(gè)省區(qū)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃必須由一個(gè)公共權(quán)威機(jī)構(gòu)在非盈利基礎(chǔ)上進(jìn)行管理，這個(gè)管理機(jī)構(gòu)對(duì)省區(qū)政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移資金負(fù)責(zé)。二是全面性原則 （Comprehensiveness）。要求各省醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃應(yīng)提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，保障項(xiàng)目涵蓋住院服務(wù)、家庭醫(yī)生保健服務(wù)及相應(yīng)的診斷檢查等。三是普遍性原則 （universality）。即全體加拿大居民都有享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。四是通用性原則 （Portability）。各省區(qū)的受保人口在全國(guó)各地都能享有醫(yī)療服務(wù)。對(duì)國(guó)外醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)，至少應(yīng)該相當(dāng)于該省區(qū)為本地居民類(lèi)似服務(wù)所支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。五是可及性原則 （accessibility）。居民應(yīng)該合理地獲得醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)，不允許以收入、年齡、種族和健康狀況等為由使公民在接受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)受到影響。

（三）加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系

在長(zhǎng)期實(shí)踐中，加拿大政府已經(jīng)形成包括聯(lián)邦政府、省級(jí)政府、區(qū)域性衛(wèi)生理事會(huì)、第三方力量等在內(nèi)的多層級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系。

聯(lián)邦政府的職能主要是負(fù)責(zé)醫(yī)療保障的立法、政策制訂、監(jiān)督以及提供宏觀性指導(dǎo)。同時(shí)聯(lián)邦政府也要決定對(duì)各省醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，還要為一些特殊人群提供醫(yī)療保健服務(wù)，比如在居留地生活的加拿大原住民和因紐特人、現(xiàn)役軍人、聯(lián)邦監(jiān)獄的在押人員以及加拿大皇家騎警等。另外還要制定對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)計(jì)劃、進(jìn)行衛(wèi)生改革，推廣醫(yī)療衛(wèi)生研究及相應(yīng)的信息工作。加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生福利部是主管衛(wèi)生工作的國(guó)家機(jī)構(gòu)。②馬登科：加拿大：全民平等的醫(yī)療保障制度，法制日?qǐng)?bào)，2011-02-22。

省級(jí)政府是憲法規(guī)定的負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健的主要責(zé)任部門(mén)，在很大程度上控制著醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量。具體執(zhí)行部門(mén)是省衛(wèi)生部，負(fù)責(zé)貫徹國(guó)家的衛(wèi)生法令和政策、管轄本省或地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生保健及實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)方案等工作。①

區(qū)域性衛(wèi)生理事會(huì)是在省以下以自然區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)建立的，不和行政區(qū)相對(duì)應(yīng)，主要職能是進(jìn)行執(zhí)法管理和部門(mén)協(xié)調(diào)，提供衛(wèi)生資金分配的政策建議，制定和實(shí)施區(qū)域性基層衛(wèi)生發(fā)展計(jì)劃和規(guī)劃，反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)訴求，指導(dǎo)和監(jiān)督基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。

第三方力量包括行業(yè)協(xié)會(huì)和評(píng)估機(jī)構(gòu)，在加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中也發(fā)揮著重要監(jiān)管作用。

（四）加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)

加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)體系由公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度和私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組成，其中，公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度占主導(dǎo)地位。加拿大公共醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特色有如下方面。

（一）全民平等，照顧弱者

所有加拿大居民在國(guó)內(nèi)任何地方看病，都同樣被接納。凡屬保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定的公費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，均不得額外收費(fèi)。在國(guó)家公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下，加入醫(yī)療保險(xiǎn)后的公民和永久居民都會(huì)持有一張附有照片的醫(yī)療磁卡，即健康卡 （Health Card）。持此卡在加拿大看病、診療、化驗(yàn)、透視、手術(shù)、住院等都可享受免費(fèi)服務(wù)。至于藥品供應(yīng)則需要自費(fèi)或由雇主購(gòu)買(mǎi)。在公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上， 加拿大政府還建立了對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的救助制度。對(duì)65歲以上的老人和貧困人群建立了醫(yī)療救助性質(zhì)的免費(fèi)藥品供應(yīng)、家庭護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理制度等。②

（二）政府主導(dǎo)，兩級(jí)籌資

加拿大公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的醫(yī)療支出，加拿大政府占主導(dǎo)地位，屬于 “單一支付人”控制體系。加拿大公共醫(yī)療保險(xiǎn)所需的資金主要由聯(lián)邦政府和省級(jí)政府共同承擔(dān)。聯(lián)邦政府撥款金額由全國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用決定，與各省區(qū)的實(shí)際開(kāi)支無(wú)關(guān)。全國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用每年按照國(guó)民生產(chǎn)總值適當(dāng)調(diào)整。同時(shí)省級(jí)政府做好本省的預(yù)算安排。聯(lián)邦政府與各地方政府有著明確的權(quán)責(zé)分工，聯(lián)邦政府監(jiān)督各省政府嚴(yán)格按照 《加拿大衛(wèi)生法》的要求提供醫(yī)療服務(wù)。如地方政府違反相關(guān)規(guī)定，聯(lián)邦政府有權(quán)對(duì)所資助的經(jīng)費(fèi)予以適當(dāng)罰沒(méi)。

在加拿大，省級(jí)政府承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體責(zé)任，省級(jí)政府衛(wèi)生部門(mén)一般采取年度預(yù)算撥款的方式直接支付給醫(yī)院，一部分按項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付給醫(yī)生。醫(yī)院主要對(duì)所服務(wù)的社區(qū)的醫(yī)療需要負(fù)責(zé)，而不是對(duì)省政府部門(mén)負(fù)責(zé)。醫(yī)療費(fèi)用被限定在與地方政府談判所得的預(yù)算金額內(nèi)，超支時(shí)視情況向上追加，但政府難以保證，這使得醫(yī)院有很強(qiáng)的控制總體費(fèi)用的責(zé)任心。

（三）分級(jí)診療，由簡(jiǎn)到繁

加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療。加拿大醫(yī)生分家庭醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生兩類(lèi)?；颊卟∏椴煌?，所接受的服務(wù)內(nèi)容也不同。如果不是急癥，患者一般應(yīng)首先看家庭醫(yī)生。沒(méi)有家庭醫(yī)生的推薦，患者無(wú)法直接獲得專(zhuān)科醫(yī)生的服務(wù)。家庭醫(yī)生大多數(shù)是獨(dú)立行醫(yī)、具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，一般在社區(qū)的醫(yī)療中心、個(gè)體診所、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等不同地點(diǎn)分時(shí)間工作，他們構(gòu)成了加拿大的初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在加拿大，家庭醫(yī)生具有十分重要的地位，被譽(yù)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的 “守門(mén)人”，通常情況下，每個(gè)人都有自己固定的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生起到了分流病人的作用，緩解了高等級(jí)醫(yī)院的壓力，是節(jié)約醫(yī)療資源的有效模式。③中國(guó)財(cái)政部國(guó)際司，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制情況介紹，gjs．mof．gov．cn。

加拿大的醫(yī)院包括公立醫(yī)院、聯(lián)邦醫(yī)院和私立醫(yī)院，主要根據(jù)服務(wù)對(duì)象和資金來(lái)源劃分。在公立醫(yī)院無(wú)論患者是否有支付能力都要提供服務(wù)的醫(yī)院，公立醫(yī)院既包括各級(jí)政府舉辦并管理的醫(yī)院，也包括志愿組織和宗教性組織舉辦并管理的醫(yī)院。目前，加拿大共有1232所不同形式的醫(yī)院，其中公立醫(yī)院占87．58%，聯(lián)邦醫(yī)院占7．87%， 私立醫(yī)院占 4．55%。④加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，中國(guó)勞動(dòng)咨詢(xún)網(wǎng)www．51Labour．com。

（四）醫(yī)藥分開(kāi)，靈活高效

加拿大實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開(kāi)制度。加拿大醫(yī)生不管在何種性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，都是身份獨(dú)立的 “社會(huì)人”，可以多點(diǎn)行醫(yī)。專(zhuān)科醫(yī)生不能直接接收普通病人，只有通過(guò)家庭醫(yī)生的推薦才能接收病人。在醫(yī)院工作的醫(yī)生都和醫(yī)院簽訂合同，和醫(yī)院是伙伴關(guān)系，不是上下級(jí)的管理關(guān)系。大多數(shù)醫(yī)生的收入來(lái)自省政府按醫(yī)生提供的服務(wù)項(xiàng)目所支付的費(fèi)用 （也有對(duì)醫(yī)生所提供的服務(wù)按固定工資或人頭支付費(fèi)用）。

藥品管理十分嚴(yán)格。當(dāng)家庭醫(yī)生認(rèn)為患者不需住院治療，就會(huì)開(kāi)出用藥處方，患者持處方到藥店購(gòu)藥，費(fèi)用自理。由于藥品價(jià)格管理十分嚴(yán)格，藥費(fèi)一般都能承受?；颊呷绻朐褐委?，則包括住院藥費(fèi)在內(nèi)的一切費(fèi)用均由政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)擔(dān)。

（五）公開(kāi)透明，社會(huì)監(jiān)督

聯(lián)邦政府每年向民眾報(bào)告居民健康狀況和衛(wèi)生投入績(jī)效，并通過(guò)加拿大衛(wèi)生信息研究機(jī)構(gòu)開(kāi)展數(shù)據(jù)系統(tǒng)采集與綜合分析，及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生信息。另外加拿大建立了一整套完備的考評(píng)和監(jiān)測(cè)體系。比如省政府定期檢查醫(yī)生帳目，并與同類(lèi)醫(yī)生的收費(fèi)情況進(jìn)行比較，如果費(fèi)用過(guò)高，則要求醫(yī)生向省政府說(shuō)明原因。除了政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督監(jiān)管之外，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)協(xié)會(huì)比如醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)士協(xié)會(huì)、第三方機(jī)構(gòu)等對(duì)提高醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量都起到社會(huì)監(jiān)督管理作用。④

加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度深為加拿大政府和公民所自豪。但在實(shí)踐中也存在一些問(wèn)題。首先是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身容易帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)過(guò)度利用并造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。其次是候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第三是醫(yī)生地區(qū)分布不均，醫(yī)療設(shè)備落后。第四是醫(yī)療開(kāi)支增長(zhǎng)迅速，政府面臨較大壓力。這些情況已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。④

二、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀特征

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于新中國(guó)成立，從建立之初就形成了城鄉(xiāng)有別的制度安排。從中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾十年的發(fā)展變化看，基本上可以分為改革開(kāi)放前后兩個(gè)歷史發(fā)展時(shí)期。從新中國(guó)成立到改革開(kāi)放前，是以城鎮(zhèn)職工公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)期。改革開(kāi)放以來(lái)是逐步推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)期。

20世紀(jì)50年代初建立起來(lái)的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適應(yīng)了當(dāng)時(shí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段的特征，曾對(duì)保護(hù)職工和農(nóng)民的健康起了重要作用。但自中國(guó)實(shí)行改革開(kāi)放政策以后，隨著改革的不斷深化，過(guò)去建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐步暴露，難以適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成為必然。改革開(kāi)放后中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)過(guò)了一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程。

經(jīng)過(guò)多年的改革和探索，中國(guó)的醫(yī)療保障體系框架已基本形成，中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)初步建成。⑤中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革30年，中國(guó)改革論壇，2010年5月24日www．chin are form．org．cn。

2009年4月發(fā)布的 《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成我國(guó)基本醫(yī)療保障體系。這一保障體系的主要內(nèi)容構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布 《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。醫(yī)療保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌層次原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為單位，也可以縣 （市）為統(tǒng)籌單位。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。⑥我國(guó)醫(yī)保制度簡(jiǎn)介，向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)，2012-03-05。另外，作為補(bǔ)充醫(yī)療政策，公務(wù)員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政撥付。國(guó)家允許效益好的企業(yè)為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用列入企業(yè)成本。⑦唐志強(qiáng)：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況和主要問(wèn)題，中國(guó)人大網(wǎng)www．npc．gov．cn。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2007年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā) 《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明晰了相關(guān)制度安排，基本內(nèi)容包括：覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)中的學(xué)生 （包括大學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?；I資標(biāo)準(zhǔn)由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能力合理確定。同時(shí)政府給予一定補(bǔ)助，引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門(mén)診大病費(fèi)用。為解決參保居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，部分地區(qū)開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌，將普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。⑥

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2002年10月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出各級(jí)政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從2003年開(kāi)始，國(guó)務(wù)院按照 “財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進(jìn)行試點(diǎn)。目前全國(guó)大多數(shù)縣已經(jīng)實(shí)施，覆蓋了7億多農(nóng)民。新農(nóng)合是以政府資助為主、針對(duì)農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。所有農(nóng)村居民都可以按照家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合一般采取以縣 （市）為單位進(jìn)行資金統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌單位確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財(cái)政提供資金，主要是為城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會(huì)成員一樣享有基本醫(yī)療保障。

中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在改革開(kāi)放的推動(dòng)下，采取漸進(jìn)方式逐步推動(dòng)的，因此本身帶有很強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，總體上體現(xiàn)了廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針。但由于中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口基數(shù)比較大，真正實(shí)現(xiàn)全民公平的醫(yī)療保險(xiǎn)仍然面臨許多挑戰(zhàn)。目前，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題是：1．我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以人群為管理目標(biāo)，相互之間實(shí)行差別待遇，公平性明顯欠缺。2．政府投入小，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，保障水平總體較低。3．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化程度不高，異地轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系困難。4．醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌層次較低。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌層次除了京津滬外，大多數(shù)地方以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低。5．醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理滯后。

三、加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)的啟示

加拿大是一個(gè)核心醫(yī)療系統(tǒng)完全依靠政府撥款的工業(yè)化國(guó)家，從國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系來(lái)看，加拿大與中國(guó)的管理模式有許多相似之處，加拿大的許多做法對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有一定的啟示和借鑒意義。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該具有明確的價(jià)值理念

加拿大逐步建立起的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，始終堅(jiān)持公民有權(quán)平等地分享社會(huì)資源，有權(quán)在需要的時(shí)候獲得社會(huì)幫助的價(jià)值理念，雖然在技術(shù)上經(jīng)常會(huì)有些調(diào)整，但總體價(jià)值取向沒(méi)有發(fā)生變化。中國(guó)進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的初衷是為了與國(guó)有企業(yè)改革配套，然后是為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革配套，制度的建制理念長(zhǎng)期缺乏明確和獨(dú)立的定位，雖然從2009年開(kāi)始國(guó)家提出全民醫(yī)保的理念，但真正實(shí)現(xiàn)全民公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還面臨許多挑戰(zhàn)。事實(shí)上，我國(guó)目前提出的全民醫(yī)保理念更多的含義體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋方面，還沒(méi)有真正提升到保證人們能夠從制度中享有平等受益這一更高層次的理念內(nèi)涵。因此，應(yīng)借鑒加拿大的基本做法，認(rèn)真審視和完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建制理念，真正使我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體現(xiàn)全民性、公平性、通用性以及關(guān)愛(ài)弱者的特性。應(yīng)按照社會(huì)主義醫(yī)療保險(xiǎn)的完整價(jià)值理念，不斷完善制度，努力實(shí)現(xiàn)更高價(jià)值目標(biāo)。

（二）明確政府責(zé)任，協(xié)調(diào)各級(jí)政府職責(zé)

加拿大擁有世界第二大國(guó)土面積，但只有3千多萬(wàn)的人口，而且是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，這些基本條件使得加拿大的公費(fèi)醫(yī)療有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展還比較落后，目前實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療還有一定困難。但我們可以從加拿大的做法得到啟示，即應(yīng)加強(qiáng)政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的責(zé)任和作用。加拿大聯(lián)邦政府與省政府的責(zé)任關(guān)系始終是加拿大社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展的主題。加拿大聯(lián)邦政府和省級(jí)政府都承擔(dān)出資的責(zé)任，兩級(jí)出資，省級(jí)政府管理，這一經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們有很好的借鑒意義。在中國(guó)現(xiàn)有社會(huì)保障制度中，政府責(zé)任的認(rèn)定比較模糊，盡管政府早已提出社會(huì)保障制度實(shí)行責(zé)任分擔(dān)，但在實(shí)踐中政府的責(zé)任并沒(méi)有明確的界定。在政府內(nèi)部，中央政府與地方政府的社會(huì)保障責(zé)任關(guān)系也不清晰，特別是社會(huì)保障資金各自承擔(dān)的責(zé)任還沒(méi)有制度性規(guī)定。⑧仇雨臨：加拿大社會(huì)保障制度對(duì)中國(guó)的啟示［J］．中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2004年第1期。中國(guó)已經(jīng)實(shí)行中央與地方分稅體制，各自承擔(dān)社會(huì)保障資金的責(zé)任有一定基礎(chǔ)和條件，應(yīng)建立各級(jí)政府的社會(huì)保障財(cái)政分擔(dān)機(jī)制，準(zhǔn)確定位各級(jí)政府的資金責(zé)任，并提升省級(jí)政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的地位和作用。政府作為公共物品和公共服務(wù)的提供者，理應(yīng)為公共衛(wèi)生、預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生基建發(fā)展等方面提供更多資金支持，為弱勢(shì)群體和特殊群體的醫(yī)療服務(wù)提供更多幫助。我國(guó)GDP已躍居世界第二，國(guó)力不斷增強(qiáng)，政府應(yīng)大幅度增加對(duì)醫(yī)療保障資金的投入，為全民提供所必需的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足全體公民的基本健康需要。⑨謝世清：歐陽(yáng)錦：加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)中的混合供給制度及其啟示［J］．改革與戰(zhàn)略，2009年第 10期。

（三）建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，為每個(gè)公民提供平等的醫(yī)療服務(wù)

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是以全體國(guó)民能夠得到必需的醫(yī)療衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的，凡該國(guó)居民，不論其政治信仰及經(jīng)濟(jì)狀況，不管是農(nóng)村居民還是城市居民，其享有醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利都是同等的。我國(guó)自實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率一直比較低。經(jīng)過(guò)多年的努力，中國(guó)居民醫(yī)療參保率已經(jīng)從2000年的15%左右提高到2010年底的近95%，共覆蓋了12．7億人口，基本醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。⑩衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺2011年8月18日在“第二屆中國(guó)衛(wèi)生論壇”上的講話。但這種全覆蓋特征，同時(shí)也伴隨著居民醫(yī)療保障的低水平和不公平性。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度存在三種基本制度模式，三者制度籌資渠道不同，每種模式下的參保者的待遇也存在差異?；谖覈?guó)醫(yī)保制度的現(xiàn)狀，雖然提出全民醫(yī)保的理念，但實(shí)際上不同的人群所享有的醫(yī)療服務(wù)是不平等的。因此我們應(yīng)該借鑒加拿大的成熟做法，建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，取消按不同人群設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)基金的做法，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行以省級(jí)行政區(qū)域?yàn)閱挝唤y(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金，取消各種不公平的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排，處理好跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的銜接，使城鄉(xiāng)居民能夠得到平等的醫(yī)療服務(wù)。龔舒?zhèn)ィ杭幽么鬆渴轴t(yī)保［J］．中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2008年第14期。

（四）加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，實(shí)行醫(yī)藥分離

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格管理，藥品價(jià)格的確定有著固定的制度和程序。專(zhuān)利藥的價(jià)格按照 《專(zhuān)利法》嚴(yán)格審定。監(jiān)管部門(mén)定期檢查藥品價(jià)格和成分，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。同時(shí)醫(yī)藥分離也發(fā)揮了很好的效應(yīng)。因此在加拿大很少出現(xiàn) “以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。而在我國(guó)的醫(yī)療體系中，由于絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前仍屬于事業(yè)單位，其日常開(kāi)支和持續(xù)發(fā)展的資金理應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)，但實(shí)際上國(guó)家對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼不能滿足醫(yī)院不斷發(fā)展的資金需求，藥品收入成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，由此形成了嚴(yán)重的以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部門(mén)提供的數(shù)據(jù)，2005年中國(guó)居民平均每人看一次病要花79元，住院要花2891元，其中藥費(fèi)分別占60%和47%。2005年中國(guó)衛(wèi)生部門(mén)藥費(fèi)調(diào)查。這說(shuō)明，藥費(fèi)是醫(yī)療費(fèi)用的最主要構(gòu)成。因此，藥費(fèi)成了醫(yī)院從患者身上獲取資金的主要手段之一，稱(chēng)之為 “以藥養(yǎng)醫(yī)”。因此應(yīng)借鑒加拿大的成熟做法，遵循一定的制度規(guī)則，強(qiáng)化對(duì)藥品價(jià)格管理，實(shí)行醫(yī)藥分離制度，科學(xué)合理解決醫(yī)院發(fā)展資金需求，進(jìn)一步完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（五）加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，規(guī)范轉(zhuǎn)診制度

加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要和明顯的特征是家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)性作用。加拿大存在各種類(lèi)型的醫(yī)院，但公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位。聯(lián)邦醫(yī)院實(shí)際上是以聯(lián)邦政府職能部門(mén)的名義開(kāi)設(shè)的醫(yī)院。沒(méi)有家庭醫(yī)生的認(rèn)可，患者很難到這些醫(yī)院就診。家庭醫(yī)生有效分流了不同類(lèi)型的患者，節(jié)約了大量醫(yī)療資源。加拿大的這一做法為世界各國(guó)所認(rèn)可。我國(guó)的醫(yī)院布局與加拿大醫(yī)院布局有共同之處，許多社區(qū)和企業(yè)事業(yè)單位都設(shè)有小型醫(yī)院、衛(wèi)生所和診療室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一定程度上也起到了分流患者的作用。但我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系極不完善，缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，造成資源大量閑置，未能充分發(fā)揮 “大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”的作用，導(dǎo)致大中型綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院人滿為患，從而造成醫(yī)療資源特別是醫(yī)療費(fèi)用的大量浪費(fèi)現(xiàn)象。借鑒加拿大家庭醫(yī)生制度的有效經(jīng)驗(yàn)，雖然我國(guó)目前很難做到每個(gè)人都擁有自己的家庭醫(yī)生，但通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，規(guī)范和完善轉(zhuǎn)診制度，對(duì)緩解目前全民看病難的現(xiàn)象有重要意義。

（六）規(guī)范和推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮著積極補(bǔ)充作用，對(duì)此，加拿大政府給予了積極扶持。加拿大人對(duì)于支付公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，一般都是由雇主購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決，這是雇主贊助雇員的補(bǔ)充性醫(yī)療福利。我國(guó)目前還未能很好發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。居民健康保險(xiǎn)意識(shí)薄弱，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種雷同，保費(fèi)較高，理賠難，制約了消費(fèi)者的選擇，影響了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。因此，可以借鑒加拿大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，改革我國(guó)現(xiàn)有的單一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，大力支持和促進(jìn)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。在政策設(shè)計(jì)上，可考慮限定政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍和服務(wù)項(xiàng)目，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)留出空間。另外，還應(yīng)通過(guò)各種宣傳活動(dòng)，普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，提高健康防范意識(shí)，并通過(guò)各種政策鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)滿足不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)需要的必要選擇。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)立法，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系

加拿大社會(huì)保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的原因之一，在于具有健全的社會(huì)保障法律體系，每一項(xiàng)社會(huì)保障計(jì)劃都有相應(yīng)的法律支持，包括憲法和各種具體立法。除了國(guó)家對(duì)社會(huì)保障立法之外，各省還制定具體法律，用以維護(hù)醫(yī)療消費(fèi)者的權(quán)益。我國(guó)的社會(huì)保障立法整體上還比較滯后，雖然國(guó)家已經(jīng)頒布一些社會(huì)保障法規(guī)和條例，但專(zhuān)門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)立法 （比如社會(huì)保險(xiǎn)法）仍然缺失，這使得我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度缺乏法律的依據(jù)和基礎(chǔ)，進(jìn)而難以確認(rèn)各行為主體在社會(huì)保險(xiǎn)制度中的責(zé)任和義務(wù)，從而導(dǎo)致行為主體在很多方面的不規(guī)范，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益得不到保護(hù)。因此，應(yīng)借鑒加拿大的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，調(diào)整規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各主體的行為，確保我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。