城鄉(xiāng)居民大病保險政策問答

問：大病保險和基本醫(yī)保兩者之間存在什么樣的關(guān)系？

答：我國從實際出發(fā)，建立多層次醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療保險、大病保險都是其中的組成部分，但功能和作用各有側(cè)重，運(yùn)行方式不同?；踞t(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的主體層，向全體居民提供基本的醫(yī)療保障，具有覆蓋人群廣泛性和權(quán)利義務(wù)的對等性。城鄉(xiāng)居民大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，具有連接基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的橋梁和紐帶作用，是中國特色醫(yī)療保障制度體系的有機(jī)組成部分。城鄉(xiāng)居民大病保險在醫(yī)保基本的基礎(chǔ)上，通過社會籌資的辦法，集合全體城鄉(xiāng)居民的力量，并借助商業(yè)保險機(jī)制，對部分患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的群眾給予更高水平的保障，放大基本醫(yī)保的保障效用。

問：大病是如何確定的？

答：《指導(dǎo)意見》沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病改貧，因病返貧。這里講的大病，不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念，而是一個費(fèi)用概念。世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義為，一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)以后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病改貧，因病返貧。將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)牧民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)牧民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)牧民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)牧區(qū)年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能會發(fā)生因病改貧、因病返貧。就達(dá)到了大病標(biāo)準(zhǔn)，就是大病的保障范圍。

問：大病保險所需資金從哪里來？

答：《指導(dǎo)意見》中明確提到“利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源”。大病保險的保障對象是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

問：大病保險的報銷范圍與基本醫(yī)保的報銷范圍有區(qū)別嗎？

答：報銷范圍是《指導(dǎo)意見》的一個亮點，也是一個創(chuàng)新和突破。從全國范圍來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例均達(dá)到了70%，但如果突破政策規(guī)定的范圍，實際報銷的比例有50%左右，城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規(guī)定的范圍。因此，《指導(dǎo)意見》規(guī)定的大病報銷范圍不再局限政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。

問：大病保險具體能報多少？

答：大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，再給予實際報銷50%以上。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元，剩余4.4萬元，超過了當(dāng)年年人均可支配收入，因此，至少可以再報銷50%，達(dá)到2.2萬元左右。兩次加起來共報銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達(dá)到78%。

問：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險政策中承擔(dān)了哪些作用？

答：大病保險有一個基本原則，就是政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。大病保險不是一般的商業(yè)保險，實質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富與發(fā)展，是政府履職盡責(zé)，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實際體現(xiàn)。專業(yè)運(yùn)作是通過政府購買大病保險的形式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。一是充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，提升大病保險的效率；二是借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，放大保障效應(yīng)。三是可以利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為各地群眾異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)提供便利；四是利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的市場化運(yùn)作機(jī)制，進(jìn)一步提高經(jīng)營效率。