深圳“先看病后付費”模式調查

文｜《小康》記者 劉建華 實習記者 黎莉芩 深圳報道

責編 張凡 zhangfan_xk@163.com

深圳市先后有五家醫(yī)院推行了“先診療后付費”的試驗，結果顯示便民省時的“一站式”結算大受歡迎?！扒焚M”、“逃費”問題盡管只占一小部分，但對這一模式的推廣卻困擾甚大，當?shù)卣谔剿鹘鉀Q之道

今年兩會期間，全國人大代表、時任衛(wèi)生部部長陳竺在接受記者采訪時表示，“先看病后付費”制度目前比較適合在縣域或者市級城市試行，大城市要推行還比較困難。

而早在去年6月份，深圳便在深圳市第四人民醫(yī)院試行先診療后付費，試行已8個月。3月14日，《小康》記者從深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會（下稱深圳市衛(wèi)人委）獲悉，目前，深圳先診療后付費已推行到包括第四人民醫(yī)院、福田區(qū)第二人民醫(yī)院、福田區(qū)婦幼兒童醫(yī)院等五家醫(yī)院。同時，深圳衛(wèi)人委也表示，因“逃費”等問題“先診療后付費”或陷兩難境地。

便民省時 “一站式”結算受歡迎

3月14日，郭雯一大早想趁上班前到福田區(qū)第二人民醫(yī)院做胃鏡檢查，拿到檢驗單后，郭雯本想像往常那樣到收費窗口交檢驗費，醫(yī)生卻告訴她直接去做檢查，下班后再來取結果繳費就行了。“我本以為今天又要請一天假了，沒想到不用耽誤上班時間，方便省時。”走出檢驗室，郭雯高興地對《小康》記者說。

2012年6月20日，深圳市第四人民醫(yī)院作為深圳市第一個試點醫(yī)療單位，正式開始實施“先診療后付費”服務模式，即患者在門診、急診甚至住院診療時，通過預繳一定額度押金，待所有診療過程結束后統(tǒng)一進行結算，無需在接受每項診療服務時往返于各樓層之間單獨繳費。據(jù)了解，在深圳市福田區(qū)已經(jīng)進行試點的五家醫(yī)院里，所有購買了深圳市綜合醫(yī)保的患者在就醫(yī)時都可享受這項簡化就診流程、減少排隊次數(shù)、節(jié)省診療時間的優(yōu)質服務。

3月14日下午，深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院的收費窗口前幾乎沒有排隊的病人，結算手續(xù)辦理得非常快。收費處的工作人員小陳告訴記者，“先診療后付費”模式實施以后，她們的工作量大大減輕了。“過去大概每天要重復3000多次收費程序，現(xiàn)在每個病人看病就結算一次，減少了60%～70%的工作量，也沒那么辛苦了?！庇浾唠S機采訪了幾個看完病剛結算完的患者，他們大都覺得這種服務模式方便快捷，減少了排隊次數(shù)，節(jié)省了時間，看病比以前容易多了。

福田區(qū)第二人民醫(yī)院是從2012年9月28日正式啟動這種服務模式的。該院財務科主任朱以詠告訴《小康》記者，醫(yī)院從門診部綜合醫(yī)保病人開始試點“先診療后付費”模式，目前受益人群還僅限于綜合醫(yī)保人群。“我們會在這部分病人的信息記錄中標明可享受‘先診療后付費’服務，系統(tǒng)會將這部分病人與其他病人區(qū)分開來，單獨結算?！?/p>

朱以詠出示了一份該院“先診療后付費”模式的服務工作匯報，截至記者采訪當日（3月14日），全院“先診療后付費”模式總服務人次23724人次，占門診醫(yī)保病人的63%，收入總金額5421336.67元。朱以詠說：“這種模式不僅是診療流程的一個簡單轉變，實質也是醫(yī)院醫(yī)療服務理念的轉變，便民利民，非常值得推廣?！倍撼崭痹洪L楊維在接受記者采訪時也表示，這種新型的醫(yī)療服務模式有效地解決了急診、門診患者看病急的問題，也避免了常規(guī)的重復交費，提高了醫(yī)院收費處工作人員的工作效率，是一種非常好的醫(yī)療服務理念。

而作為首家試點這一模式的深圳市第四人民醫(yī)院，在對門診綜合醫(yī)保病人試點半年以后，于2012年12月1日開始正式將試點從門診部擴大到住院部。深圳市第四人民醫(yī)院院務委員林漢利告訴記者，持有綜合醫(yī)保卡的病人在入院前只需把醫(yī)?？▔涸卺t(yī)院，保證人卡信息記錄相符，就可以入院治療，除了少數(shù)幾個大型設備如核磁共振、CT、彩超、多普勒等檢查需要提前審批付費以外，其余治療項目均可在出院時統(tǒng)一結算。這極大地減輕了住院病人的醫(yī)療支付壓力，使醫(yī)療服務更人性化。

“欠費”雖少 推廣則難

不久前在北京召開的全國兩會上，時任衛(wèi)生部部長陳竺就“先診療后付費”模式在全國推行問題接受記者采訪時曾表示，這一模式“暫難推廣”。幾乎同一時間，衛(wèi)生部副部長黃潔夫在接受記者采訪時也表示，“先看病后付費容易因為操作不當產(chǎn)生社會福利病”。

如此方便快捷的便民服務模式卻同時不被兩位部長看好，這不禁讓人疑惑不解。“‘先診療后付費’模式只是解決群眾‘看病難’問題的方式之一，但并不是最優(yōu)方式?！鄙钲谑行l(wèi)生和人口計劃生育委員會規(guī)財處副處長侯力群在接受《小康》記者采訪時說。

記者實地考察深圳市試點的第四人民醫(yī)院和福田區(qū)第二人民醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，這兩家醫(yī)院均存在欠費頻發(fā)的現(xiàn)象?！扒焚M情況大多出現(xiàn)在病人流動性最大的門診部?！鄙钲谑械谒娜嗣襻t(yī)院院務委員林漢利說。

據(jù)了解，深圳市第四人民醫(yī)院實施“先診療后付費”模式8個月以來，門診病人共有500多人次欠費，占全院13萬病人的1.5%；欠費總金額達6萬多，占全院年收益4億多元的0.12%；人均欠費1元到500元不等。同樣的情況也出現(xiàn)在福田區(qū)第二人民醫(yī)院。醫(yī)院實施該模式半年來，欠費人次82人次，合計8123元，短信提醒和電話聯(lián)系追回19人，仍有63人欠費，總欠款5843元，占總服務人次的3.8%。

“我們醫(yī)院目前僅對門診的綜合醫(yī)保病人試點。這類病人都是持有深圳市戶口的居民，詳細個人信息可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)中備案，系統(tǒng)可控制，所以相對來說信譽較高，欠費的情況較少?！鄙钲谑懈Ｌ飬^(qū)第二人民醫(yī)院財務科主任朱以詠說。

“大部分欠費的病人都不是惡意欠費，都只是因為一些原因落下一些檢驗收費項目或者一時忘記繳費了，在我們發(fā)信息或打電話通知之后，都能及時回來繳費?！?深圳市第四人民醫(yī)院院務委員林漢利說。

兩家醫(yī)院的負責人都表示，目前的欠費情況還在醫(yī)院可控范圍內，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失很小，不會影響醫(yī)院正常運營的資金周轉。而已經(jīng)在住院部實施了該模式的第四人民醫(yī)院，目前尚未發(fā)現(xiàn)住院病人有欠費現(xiàn)象。林漢利還告訴記者，因為受益人群都為醫(yī)保病人，深圳市社保局每兩年都會評選全市醫(yī)保等級醫(yī)院，按照醫(yī)院上一年住院病人消費金額數(shù)分等級對醫(yī)院下一年度運營給出醫(yī)保資金預付。這樣一來，醫(yī)院在資金周轉上也無太大壓力。

“主要問題出在推廣上?！?深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會規(guī)財處副處長侯力群說。就目前試點情況來看，欠費現(xiàn)象確實尚未對醫(yī)院運營構成巨大影響，但這一服務模式歸根結底是一種對醫(yī)療收費流程再改造的模式。它將經(jīng)營風險和消費風險從消費者身上轉移到了醫(yī)院內部，消費者的欠費最終還是要由醫(yī)院來承擔。也就是說，隨著推廣時間的推移、推廣人群的擴大，欠費情況可能愈演愈烈，如果不采取相應有效的措施，積壓一段時間后，醫(yī)院最終會難負重擔，出現(xiàn)資金周轉問題。這樣一來，醫(yī)院就需要地方政府財政部門的扶持，財政部門對于支持推廣這種模式的顧慮也就大了。

“一個醫(yī)院被逃費6萬多，與年經(jīng)營額達到4億相比可以忽略不計，但10個醫(yī)院、100個醫(yī)院呢？整個深圳每年將有近千萬的‘窟窿’怎么補？時間一長，欠費造成的損失就會像滾雪球一樣，越滾越大，這可是巨大國有資產(chǎn)的流失啊，財政部門是補償不起的。” 侯力群說。

其次，由于目前我國誠信保障體系建立還不完善，為減少損失，醫(yī)院只能將適用人群限制在誠信度高的綜合醫(yī)保人群內，時間一長，非醫(yī)保人群會感覺到不公平，這一優(yōu)質模式也難以向更大范圍推廣。深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院常務副院長楊維在談到這個問題時認為，建立醫(yī)患雙方誠信系統(tǒng)對“先診療后付費”模式的推廣非常關鍵。

另外，要進一步推廣這一模式，醫(yī)院在硬件設施和人力資源上都要增加成本投入。一方面，要建立能夠控制所有病人消費信息記錄的信息化系統(tǒng)，醫(yī)院需要改造整個信息結算系統(tǒng)，對享受該服務的病人和不享受該服務的病人分類管理，這在硬件布局上就非常復雜，醫(yī)生的工作站點也需要調整，才能保證這種模式的正常運行。另一方面，為了追討欠款，醫(yī)院還得成立專門的追債管理小組，專門通過打電話、發(fā)短信討債?！白穫碾娫挷皇悄敲春么虻?，搞不好病人還要告你惡意騷擾，很麻煩的，還必須專門成立追債小組來做這個事?！敝煲栽佌f。這對醫(yī)院來說在人力資源使用上工作量不減反增。

解決之道：繼續(xù)“摸著石頭過河”

要想避免患者逃避，最好要有類似含有患者信息的社?？āＲ虼?，除了社?？ǎ钲谑羞€正在向市民推廣“市民健康卡”，“這個是和中國銀行合作辦起來的，就像購物買單一樣，非醫(yī)保的病人只要在里面預存上一定金額就可以在各大醫(yī)院的自動繳費機上快速掛號和收費，不用排隊，很方便?！闭f著，侯力群還拿出自己的健康卡給記者看。

但健康卡的推廣和“先診療后付費”模式一樣有難度。侯力群說，一方面是因為這種卡使用起來操作復雜，它需要在醫(yī)院的自動繳費機前先注冊病人的個人信息，再通過一系列復雜的驗證程序才能開通使用。這些復雜的程序對于普通醫(yī)患病人，尤其是不太懂網(wǎng)絡的中老年病人來說使用起來有一定的困難，需要專人指導操作。而安排專人指導，醫(yī)院在人手緊張的情況下又要加大人力成本。這在適用人群尚不多的情況下，對醫(yī)院來說是浪費人力資源。另一方面，要推廣健康卡，醫(yī)院在硬件設備上又要加大成本，一是要大量購買機器，二是完善暢通網(wǎng)絡布置一般需要兩三年的時間。再者，在合作伙伴上，目前愿意合作的銀行僅限中國銀行一家，如不使用中國銀行卡的客戶就不能與健康卡綁定使用，這樣使用人群又受到了限制，客戶群少，資金投入大，銀行方面也吃不消，時間一長就有可能打退堂鼓。

這些原因都極大制約了健康卡的推行，也間接影響到“先診療后付費”向非醫(yī)保病人群體的推廣。說到這里，對“先診療后付費”模式研究多年的侯力群也面露難色?！斑@也和宣傳力度有關系，我認為我們公務員每年的‘藍馬甲日’就不應該到地鐵站去指揮什么交通，而應該到醫(yī)院去指導病人使用預約掛號和使用健康卡?！?/p>

采訪中，記者還了解到，各大試點醫(yī)院在實行“先診療后付費”服務模式時，在宣傳推廣和應對欠費措施上都沒少下工夫。深圳市福田區(qū)2013年的政府工作報告已提出要將“先診療后付費”的服務范圍從門急診綜合醫(yī)保病人擴大到非醫(yī)保人群。福田區(qū)已經(jīng)實行試點的五家醫(yī)院都在加大宣傳力度，推行預付費模式，甚至計劃同移動運營商合作，推出手機錢包支付，同銀行系統(tǒng)合作推出銀行快捷支持服務等。同時還計劃加強醫(yī)務人員培訓，提醒指導，方便患者就醫(yī)。

如何防止“欠費”、“逃費”現(xiàn)象，福田區(qū)的做法是通過社保局的支持，建立醫(yī)保就診誠信體系，建立“黑名單”制度，確實存在惡意欠費的參保人，由社保部門追繳和懲處?！耙嬲晟普\信體系，光靠我們醫(yī)療單位的力量是不夠的，我覺得要聯(lián)合政府、公安、社保、銀行甚至住建部門一起建立全套的誠信體系，共同來打擊惡意欠費行為?！敝煲栽佌f，建立惡意欠費信息區(qū)域共享機制，或者建立個人信用評價體系，將個人的每一次消費記入個人誠信記錄，提高不誠信行為成本。這些也可以成為行之有效的預防措施。

“但在完善各項體系制度之前，‘先診療后付費’模式仍要謹慎推行?！焙盍θ赫J為，這一模式的推行必須根據(jù)不同地區(qū)的不同情況進行，地區(qū)的經(jīng)濟實力，政府的支持力度，居民的誠信度，醫(yī)院的信息化程度等等，都會成為制約因素。