淺談醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)

張一楠

（黑龍江省森工總醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150040）

醫(yī)院病歷檔案信息化以病歷檔案電子化為標(biāo)志，電子病歷（compute-basedpatient record system，CPR）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的、完整的、詳細(xì)的臨床信息資源。近幾年來(lái)，由于科技的進(jìn)步，特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)的快速發(fā)展，信息化已進(jìn)入社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域，與其他行業(yè)類似，目前醫(yī)院信息化也正處于快速增長(zhǎng)時(shí)期。隨著醫(yī)院科學(xué)管理要求的不斷提高，建立和健全計(jì)算機(jī)管理是每個(gè)醫(yī)院科學(xué)化管理的必由之路，目前很多大中型醫(yī)院都已建設(shè)或正在開發(fā)建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。因此，在HIS基礎(chǔ)上進(jìn)一步開發(fā)應(yīng)用電子病歷，是現(xiàn)代醫(yī)院信息技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，它預(yù)示著未來(lái)病歷的方向。醫(yī)院引用電子病歷不僅是醫(yī)院科學(xué)管理的需要，也是當(dāng)今信息時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。如何對(duì)形成電子病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、有效的管理，對(duì)電子病歷檔案信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、服務(wù)，是加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理和科技進(jìn)步的重要工作。

一、醫(yī)院病歷檔案信息化的現(xiàn)狀

由于多種原因，目前我國(guó)各類醫(yī)院的病歷檔案絕大多數(shù)是采用紙質(zhì)病案，只有極少數(shù)醫(yī)院在20世紀(jì)80年代嘗試過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行膠片縮微處理。由于技術(shù)和費(fèi)用等原因，采用此類技術(shù)的醫(yī)院逐步停止了縮微化處理。21世紀(jì)初，受惠于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，各級(jí)醫(yī)院為臨床和醫(yī)技科室逐步配置了計(jì)算機(jī)，為適應(yīng)全面提供信息服務(wù)和數(shù)據(jù)資料共享的要求提供了便利條件，而電子病歷檔案應(yīng)運(yùn)而生。電子病歷檔案在國(guó)外經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用，現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院正在建立和完善病歷檔案信息化工作。

二、人才是制約病歷檔案信息化的瓶頸

由于歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，醫(yī)院檔案從業(yè)人員普遍缺員，各級(jí)醫(yī)院檔案專業(yè)的高校畢業(yè)生嚴(yán)重匱乏，除了少數(shù)有條件的醫(yī)院配備少量病歷檔案專業(yè)大、中專生外，絕大多數(shù)醫(yī)院檔案從業(yè)人員學(xué)歷偏低。人才因素嚴(yán)重制約了病歷檔案信息化，其表現(xiàn)為：一是從事醫(yī)院檔案管理的人員在檔案專業(yè)素質(zhì)、理論水平、文化程度等方面參差不齊；二是人員配備隨意，流動(dòng)性大，檔案管理人員多是從行政、護(hù)理、醫(yī)技等部門轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)，而檔案專業(yè)出身的人員較少，并且存在人員老化、專業(yè)知識(shí)老化、知識(shí)面較窄、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)歷偏低、思想觀念和管理水平相對(duì)滯后等問(wèn)題，與時(shí)代發(fā)展的要求懸殊較大，難以適應(yīng)新形勢(shì)下的檔案事業(yè)發(fā)展；三是檔案工作由傳統(tǒng)型的管理向高度知識(shí)化、高度集約化、高度技術(shù)化轉(zhuǎn)變，檔案領(lǐng)域更需要一支具有較強(qiáng)的綜合技術(shù)和管理能力的復(fù)合型人才，從事電子病歷檔案管理的人員除了要精通檔案工作的知識(shí)外，還要掌握一定的臨床知識(shí)和計(jì)算機(jī)知識(shí)。

三、電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)

電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)作，解決居民“看病難”、“看病貴”等社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題，為構(gòu)建和諧社會(huì)作貢獻(xiàn)。隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步向覆蓋整個(gè)社會(huì)人群推進(jìn)，現(xiàn)階段全民保險(xiǎn)制度建立的時(shí)間不長(zhǎng)，參保人員報(bào)銷比例還不夠高，通過(guò)保險(xiǎn)能部分解決群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但目前我國(guó)居民的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題仍很突出。加上各個(gè)醫(yī)院的管理體制差別很大，既有各級(jí)政府主辦醫(yī)院、行業(yè)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院，也有民營(yíng)醫(yī)院等，每個(gè)醫(yī)院的管理模式和醫(yī)院信息化的水平差別很大。開展電子病歷檔案的各個(gè)醫(yī)院與相同或不同的信息技術(shù)部門進(jìn)行技術(shù)合作時(shí)，往往導(dǎo)致開發(fā)的電子病歷檔案系統(tǒng)兼容性差，醫(yī)院之間的信息互通性不好，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進(jìn)程。

四、電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關(guān)鍵

電子病歷檔案安全性不僅是醫(yī)院安全運(yùn)營(yíng)的需要，也是落實(shí)維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者的需要。為了達(dá)到目的，并確保電子病歷系統(tǒng)安全有序地執(zhí)行，有關(guān)職能部門通過(guò)加強(qiáng)對(duì)電子病歷的建立、查閱和交換等環(huán)節(jié)的管理，并根據(jù)用戶工作需要，規(guī)定行為的范圍和期限，分級(jí)分配權(quán)限，通過(guò)權(quán)限設(shè)置加以控制。應(yīng)結(jié)合國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局頒布的《信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)》基本要求，選擇較高級(jí)別的基本安全要求或補(bǔ)充基本安全要求，調(diào)整和細(xì)化工作。開展醫(yī)院信息化資料的保密應(yīng)該從兩個(gè)方面入手：首先是規(guī)范的安全制度。安全是開展電子病歷檔案工作的首要任務(wù)，是電子病歷檔案工作成功的保障。要對(duì)電子病歷檔案產(chǎn)生的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行安全估計(jì)，制訂嚴(yán)格的安全管理制度，經(jīng)常性地檢查和評(píng)估電子病歷檔案，落實(shí)責(zé)任制，不斷完善的安全管理制度是信息安全資料防泄密的前提。其次是強(qiáng)化醫(yī)院檔案保密的技術(shù)手段。在實(shí)際工作中，可以把醫(yī)院信息系統(tǒng)看作一個(gè)特殊的行業(yè)系統(tǒng)，在反饋途徑上應(yīng)拓寬醫(yī)院外部反饋和內(nèi)部反饋，全方位保證信息的完整和準(zhǔn)確。參照企業(yè)的信息安全防泄密方案，從技術(shù)手段上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括患者資料、醫(yī)療器材、藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的各種運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的保密性。如在網(wǎng)絡(luò)中采用無(wú)U盤的工作站，嚴(yán)格限制缺乏安全保障的應(yīng)用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴(yán)防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設(shè)開機(jī)密碼、系統(tǒng)密碼、實(shí)用軟件動(dòng)態(tài)密碼組成的多級(jí)密碼體系，通過(guò)不斷的發(fā)展和改進(jìn)，提高電子病歷檔案的安全性。

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