基于對病案管理的內(nèi)容和方法的分析

肖鵬岐

（牡丹江市婦女兒童醫(yī)院 黑龍江 牡丹江 157000）

一、目前的病案管理現(xiàn)狀

目前的病案管理就貯存方法上講，省級醫(yī)院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院號為順序的上架貯存法，而地縣級有些醫(yī)院則采用以疾病分類的辦法，分各種疾病打捆上架的貯存方式。就其兩種方法之利弊而言，前者有利于單份病案的查詢，而后者則有利于疾病分類，也就是病種病案的查詢，如今計算機技術(shù)普遍運用于醫(yī)院的病案管理，加之對今后醫(yī)院信息高速公路的需要，筆者認(rèn)為，病案貯存法比前者為好。

二、病案的收集

病案的收集是指將在門診或病房分散形成的門診或住院病歷，按照國家有關(guān)規(guī)定，在規(guī)定的時間內(nèi)歸檔。病案收集應(yīng)注意以下幾點：

（一）加強病案收集前的管理和指導(dǎo)

醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。完善院、科兩級病歷質(zhì)量缺陷管理機制，科室內(nèi)設(shè)專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)運行病歷檢查，科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽；主管業(yè)務(wù)院長主持督檢，定期檢查質(zhì)量管理部門工作。在收集病歷時，病案室工作人員應(yīng)對病歷進行逐份登記、簽名，履行嚴(yán)格的交接手續(xù)后歸檔。

（二）積極推進病案室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

病案收集是確保入病案室質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對入室病案進行認(rèn)真檢查，減少不合標(biāo)準(zhǔn)要求的病案的產(chǎn)生。

（三）確保入室病案的齊全完整

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價實施細(xì)則》的要求，把病案管理列入“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”的內(nèi)容，把病案歸檔工作列入醫(yī)院質(zhì)控考核范圍，從組織上、制度上保證病案歸檔的及時、齊全、完整。同時，對于國家規(guī)定不得歸檔的材料，不應(yīng)擅自歸檔。

三、病案的保管

病案保管的任務(wù)有兩條：一是維護秩序，即維護病案實體的秩序狀態(tài)，使病案在存放和使用中始終有序；二是保護實體，即保護病案實體的理化性狀，使其在存放和使用中不受或少受人為或自然因素的損害，并盡量延長其物質(zhì)狀態(tài)的自然壽命?？梢姡“傅谋９苁亲龊貌“腹芾砉ぷ鞯幕A(chǔ)。

（一）完善庫房設(shè)施，努力做到“八防”

病案絕大部分時間是存放在庫房里，病案管理工作的主要內(nèi)容也在庫房中進行。病案庫房管理不僅指對庫房空間場所的維護和管理，而是指在庫房中進行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好庫房的管理工作。

1.病案庫房的建筑要求 病案庫房應(yīng)符合檔案保管的專業(yè)要求，在建筑方面，應(yīng)做到專用，不存放其他無關(guān)物品；應(yīng)遠離水源、火源和污染源；木質(zhì)房屋和地下室不宜作庫房。

2.病案庫房的設(shè)施要求 應(yīng)配備密集架、溫濕度計、去濕機、加濕器、空調(diào)、通風(fēng)設(shè)備及裝訂機、復(fù)印機、滅火器等。

3.病案庫房的防護措施 應(yīng)做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防蟲、防塵、防盜。防火，要在燈具、電器及線路方面消除隱患，配足消防器材，必要時安裝報警器和自動滅火裝置。防水，庫房位置不能過低，遠離水源，處于有利防洪的位置。防潮，嚴(yán)格控制庫房的溫濕度，較為適宜的溫度為14℃—20℃，相對濕度50%—65%之間。庫房應(yīng)有精確的溫濕度劑，隨時監(jiān)控并調(diào)節(jié)溫濕度。防霉與防蟲，和防潮密切相關(guān)，要定期檢查并放置防霉防蟲藥品。防光，庫房內(nèi)宜用磨砂白熾燈，不要用日光燈。防塵，庫房的密封性要好，定期擦拭除塵，保持清潔。防盜，要求庫房門堅固，安裝防盜報警裝置，出入庫房隨手關(guān)門。

（二）嚴(yán)格進出入庫管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查(借)閱制度》、《出院病歷交接和簽收制度》、《病歷復(fù)印與封存制度》等相關(guān)規(guī)章制度。對出入病案庫房人員、方式、時間進行限制。重點注意以下3方面：1.非病案室工作人員原則上不允許進入庫房；2.非病案管理人員確需進入庫房應(yīng)由病案工作人員全程陪同并始終相伴；3.病案工作人員也應(yīng)限制進入庫房的時間，嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙、飲水、吃東西。庫房內(nèi)無人時應(yīng)關(guān)窗、關(guān)燈、上鎖。

（三）病案的編號

病案編號的目的是確保病案的系統(tǒng)性和完整性，便于對病案進行核對、檢查、鑒定和提供利用。目前常用的編號方法有3種：一號制、兩號集中制和兩號分開制。

一號制，即門診病案和住院病案使用一個編號系統(tǒng)。其優(yōu)點在于有利于醫(yī)療實踐和科研，便于記憶和識別，避免多種編號造成的差錯，便于檢索等。其缺點在于因住院病歷較多，易增加查找門診病案的工作量，不利于對住院病案長期保管及鑒定、核對工作，易造成病案錯置等。

兩號集中制，即門診和住院病案分別編號，門診病人住院時另給一個病案號，門診病案按門診方法管理，住院病案按住院順序號排列上架，兩種病案的編號由病案科統(tǒng)一掌握，集中管理。其優(yōu)點在于有利于對住院病人的治療工作和對住院病案的科研總結(jié)，有利于對住院病案管理，有利于對門診病案的鑒定和銷毀。其缺點在于難以保證門診工作和科研、教學(xué)雙方的共同需要，易造成住院病案的破損和散失，不利于門診病案的管理等。

兩號分開制，即門診住院病案分別編號，分開管理。病人住院時門診病案帶回病房作為參考。其優(yōu)點在于能同時滿足門診和科研工作的需要，有利于對住院病案的保管。其缺點在于不能保持一份病案的完整性和系統(tǒng)性，易造成門診和住院病案號的錯亂等。

以上3種編號方法各有優(yōu)缺點。各醫(yī)院可結(jié)合實際情況選用，同時應(yīng)積極充實、完善、研制更加科學(xué)合理的編號方法。

四、病案的利用

病案管理的最終目的是提供利用，為醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理和醫(yī)療糾紛等各方面提供服務(wù)。病案利用工作的基本內(nèi)容有：了解并熟悉病案室保管的基本情況，編制各類檢索工具和參考資料，根據(jù)各方面不同需要按規(guī)定提供病案，研究和總結(jié)病案利用工作的經(jīng)驗和效果，不斷改進病案管理方法，提高管理水平。

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[2]楊德紅.淺談如何提高病案管理質(zhì)量[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011(11).

[3]孟凡龍，余麗川.做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，保障病案質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定提高[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011（24）.