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    醫(yī)院病案電子化管理

    2013-08-15 00:48:56深圳市兒童醫(yī)院王青
    辦公室業(yè)務(wù) 2013年13期
    關(guān)鍵詞:電子化病案紙張

    文/深圳市兒童醫(yī)院 王青

    病案的形成歷史悠久,它是伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的,病案成為一門獨立的管理科學(xué)是在二十世紀(jì)初。國內(nèi),從20世紀(jì)80年代以前基本采用紙質(zhì)病案的形式,后來出現(xiàn)了病案膠片縮微,隨著計算機技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院紛紛投入了大量資金,購買病案管理系統(tǒng)及各種設(shè)備,醫(yī)院病案的管理逐漸實現(xiàn)了電子化、信息化,電子病案在檔案管理中顯示了獨特的優(yōu)點,可以快速檢索到病人的病例,可以將CT、MRI、超聲圖片等與病案一起保存,完整的病案信息能夠為醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、依附索賠、社會醫(yī)療保障等提供及時、準(zhǔn)確的資料。

    一、電子病案的概念

    通常來說,電子病案即醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)用計算機技術(shù),通過一個特定的計算機系統(tǒng),儲存、管理、傳輸、記錄病人的基本信息,是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子化管理不僅將紙張病案實現(xiàn)電子化保存,而且實現(xiàn)了聲像圖文的完整保存,方便對病案的網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計分析,可以提供大量豐富的臨床決策信息,有利于分析病情,有利于病人的治療。

    二、電子病案的特殊特點

    電子病案與傳統(tǒng)的紙張病案相比較,具有明顯的優(yōu)點,一般表現(xiàn)在以下幾方面:1.鍵盤輸入醫(yī)療信息,字跡工整,避免了手工填寫字跡潦草、填寫不夠規(guī)范等問題的出現(xiàn)。光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)存儲以后,方便儲存和管理,節(jié)省了人力、物力,減少了紙張的消耗,更加環(huán)保,節(jié)省了大量紙張檔案所占據(jù)的空間,存儲時間更長,不易被損壞。2.電子病案能夠方便檔案檢索,容易翻閱,尤其是在不同地點不同醫(yī)院就醫(yī)時,避免了重復(fù)檢查,通過病人在各個醫(yī)院就診信息的共享,可使患者在醫(yī)院之間獲得連續(xù)的醫(yī)療服務(wù),為病人得到及時診治爭取了時間。3.電子病案能夠存儲大量的病案信息,更加安全,而且統(tǒng)一的模板實現(xiàn)了病案的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化,避免了以往紙張病案在長時間存放后,由于環(huán)境的變化,出現(xiàn)蟲蛀、霉變等形式的破壞。4.傳輸快,增強效率。通過各種檢索技術(shù),可以快速實現(xiàn)檢索查詢,可以在單機或HIS?網(wǎng)絡(luò)中實現(xiàn),減少了大量的工作量,徹底把病案管理人員從繁重的收集、編目等過程中解放出來,提高了工作效率。5.使用電子病歷后,為醫(yī)護(hù)人員提供了完整及時的病人信息訪問,有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。同時,結(jié)合醫(yī)療知識庫的應(yīng)用,還可有效降低醫(yī)療差錯。通過電子化的信息傳輸共享,有利優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部工作流程,為醫(yī)療管理、科教等提供數(shù)據(jù)源。

    三、病案電子化過程中遇到的問難

    (一)相關(guān)法律對電子病案的認(rèn)定尚不健全

    病案是具有法律效率的文件,可作為報銷、審判的依據(jù),紙張形式的病案是清晰可見的,而電子病案是計算機系統(tǒng)自動生成的,是虛擬的,它的閱讀需要特定的計算機設(shè)備輔助完成。所以,在一定用途上,可以說,電子病案并不能滿足紙張病案所具備的一些優(yōu)越性,不能被國家相關(guān)法律認(rèn)可。

    (二)電子病案難以確定是否真實

    電子病案在計算機系統(tǒng)里具有容易被刪除、復(fù)制、修改等特點,難以確定目前的病案是否是最原始的記錄,所以,在醫(yī)療糾紛過程中,患者往往對醫(yī)院提供的病歷產(chǎn)生疑義,這一點已經(jīng)成為激化醫(yī)患矛盾的重要因素。此外,網(wǎng)絡(luò)給電子病案帶來的安全性隱患較大,網(wǎng)絡(luò)病毒、黑客的入侵是常見的事情,難以避免那些具備患者完整記錄及患者隱私的電子病案系統(tǒng)始終保持安全可靠的運行。當(dāng)電子病案平臺系統(tǒng)一旦遭到破壞,就會引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)丟失等嚴(yán)重后果。

    (三)檔案信息管理人員的素質(zhì)參差不齊

    具有高素質(zhì)的受過高等教育的人才是檔案電子化管理的關(guān)鍵。因為,管理者自身的計算機技術(shù)和檔案管理知識的豐富程度,直接決定了電子病案管理的方方面面。實際上,目前,很多醫(yī)院的病案管理部門缺乏集計算機知識和檔案知識于一體的復(fù)合型人才,甚至有些病案管理人員不會使用現(xiàn)代化設(shè)備,嚴(yán)重缺乏計算機知識,也不能及時掌握檔案相關(guān)新知識。

    四、針對電子病案發(fā)展過程中的問題所采取的對策

    (一)加強對電子病案管理人員的培訓(xùn)

    當(dāng)今,是知識迅速擴張的年代,不學(xué)習(xí)就等于倒退,尤其是需要一定計算機知識的電子病案管理人員,更需要不斷的學(xué)習(xí)計算機新知識,不斷了解檔案管理相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識,醫(yī)院每年應(yīng)該定期培訓(xùn)電子病案管理人員,把他們打造成懂檔案信息與管理的高科技復(fù)合型人才。有些管理人員當(dāng)中是護(hù)士改行從事病案工作或是經(jīng)過短期培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,對這些非病案管理專業(yè)的人才應(yīng)該送進(jìn)高校去深造,使其在繼續(xù)教育中,豐富專業(yè)知識,增強法律意識和職業(yè)道德,以適應(yīng)病案計算機管理的技術(shù)要求,最終達(dá)到本職工作所具備的能力,促進(jìn)電子病案的電子化發(fā)展。

    (二)加強電子病案的安全管理

    安全保密性是檔案工作的重點,也是醫(yī)院電子病案必須高度重視的問題,安全問題的解決需要在制度上加強管理,在技術(shù)上給予支持。

    制度上:針對電子病案的自身特點,建立一套合理的使用流程,包括簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等,每一環(huán)節(jié)都要有配套的保密設(shè)備,防止泄密、竊密事件的發(fā)生。各個環(huán)節(jié)都要設(shè)定工作權(quán)限,不能越權(quán)訪問,對所有使用過電子病案的訪問人員,都應(yīng)該根據(jù)訪問時間、內(nèi)容建立詳細(xì)的記錄,在未經(jīng)許可的情況下,任何單位和個人都不能以任何借口擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案。目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、入院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改,確保病案數(shù)據(jù)庫安全,從而保證電子病案的真實、完整、有效。

    技術(shù)上:相關(guān)管理人員應(yīng)該定期對裝有電子病案管理平臺的計算機進(jìn)行殺度,更新殺毒軟件,消除記錄,同時對重要的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份,并按規(guī)定異地保存,防止病案信息遺失和遭到破壞。在需要上網(wǎng)傳送時,要經(jīng)過計算機管理系統(tǒng)對用戶使用權(quán)認(rèn)可后,病案部門才能提供使用。

    (三)利用新技術(shù)確保電子病案的真實性

    要想保留醫(yī)院最原始數(shù)據(jù)的真實性和不可抵賴性,就必須從源頭上保證電子病案的"原件"安全。計算機新技術(shù)可以通過設(shè)置嚴(yán)格的流程保護(hù)電子病案系統(tǒng),可以防止隨意更改病歷實踐的發(fā)生,通常情況下,可以設(shè)置雙重密碼權(quán)限進(jìn)行控制,每個醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼,病歷歸檔后就不能修改,病案管理員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。住院電子病歷在患者出院后,上級醫(yī)生審核后歸檔。患者的電子病歷一旦建立,歸檔后就不能修改。醫(yī)務(wù)人員修改時,電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。

    五、結(jié)束語

    電子病案是計算機技術(shù)功能的延伸,電子病案的發(fā)展是一個過程,實踐證明,在發(fā)展過程中遇到了很多困難,但在也顯示出了它的獨特優(yōu)勢。相信在困難面前,只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及電子病案管理者高度重視,共同努力,電子病案發(fā)展將更加完善,電子病案將大大減輕醫(yī)院工作靈,將更加方便患者查詢使用,將逐漸取代紙質(zhì)病案。

    [1]季宏波,董艷紅,趙莉.運用光盤存儲磁卡查詢和打印病案的體會[J].中國病案,2007(10).

    [2]羅園園.數(shù)據(jù)信息化在我院病案管理與統(tǒng)計工作中的應(yīng)用[J].中國病案,2008(01).

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