一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨治療嚴重腰骶椎結(jié)核的臨床研究

羊明智，彭立軍，胡文凱

（南華大學附一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽 421001）

腰骶椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中相對較少，由于該段解剖結(jié)構(gòu)復雜，腰骶段活動度大，對脊柱的穩(wěn)定性要求較高，對于嚴重的腰骶椎結(jié)核，往往治療困難。單純前路手術(shù)，矯形效果差，容易導致穩(wěn)定性不夠，影響愈后，單純的后路手術(shù)，則難以徹底清除結(jié)核病灶，容易復發(fā)。因此，自2008年1月至2011年12月，本科室采用前后路聯(lián)合病灶清除，后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定，前路經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)腹膜外病灶清除植骨治療嚴重腰骶段結(jié)核17例，取得了滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2011年12月，本科室共收治17例嚴重腰骶椎結(jié)核患者，其中男5例，女12例，17例患者均有不同程度腰骶部疼痛，局部壓痛，活動受限，12例患者有單側(cè)或雙下肢放射性疼痛，5例合并有神經(jīng)功能障礙（Frankel分級D級4例，C級1例），7例患者表現(xiàn)為持續(xù)性腰骶部疼痛，患者有低熱、消瘦、盜汗、紅細胞沉降率增快。所有患者術(shù)前均行X線片，CT及核磁共振成像（MRI）檢查，病變累及腰5椎至骶1椎體（L5～S1）8例，L4～56例，L4～S13例，單側(cè)腰大肌膿腫6例，雙側(cè)腰大肌膿腫3例，其中8例椎管內(nèi)受侵。所有患者均有不同程度腰椎生理前凸丟失、椎體骨質(zhì)破壞和數(shù)量不等的死骨形成，術(shù)前腰骶角16.8°～24.8°，術(shù)前痰涂片及培養(yǎng)排除開放性肺結(jié)核，常規(guī)接受四聯(lián)（異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺、鏈霉素，其中鏈霉素肌肉注射，異煙肼靜脈滴注。）抗結(jié)核治療2周以上，同時注意護肝治療，紅細胞沉降率呈持續(xù)性下降趨勢后行手術(shù)治療，術(shù)前1d行腸道準備。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者全身麻醉，采用前后路聯(lián)合行病灶清除，植骨融合，后路內(nèi)固定術(shù)。后方入路手術(shù)：患者取俯臥位，作后正中切口，暴露L3～S1椎弓根關(guān)節(jié)突，根據(jù)術(shù)前CT，MRI，X線片等影像學資料，選擇相應椎體置釘，相鄰椎體結(jié)核可于病變較輕的椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘［1］，對于偏心骨質(zhì)破壞未累及對側(cè)的椎體，可于相對正常的一側(cè)置釘。對病變累及椎管，椎管內(nèi)有占位壓迫神經(jīng)根，下肢有神經(jīng)癥狀的病例，則需打開椎板，神經(jīng)根管減壓，做后路病灶清除術(shù)。對S1破壞嚴重的，一般椎弓根不會受累，置釘時應盡量使釘子遠離病灶位置，有利于前路行病灶清除。固定棒預彎后，根據(jù)術(shù)前后凸成角大小適當撐開矯正后凸畸形，放置引流管后逐層縫合。前路手術(shù)：選擇腰大肌膿腫較大側(cè)腹直肌旁切口入路，無腰大肌膿腫者選擇左側(cè)腹直肌旁切口入路，切口自恥骨聯(lián)合上方至臍稍下方長約8～10cm，切開皮膚、皮下組織，切開腹直肌前鞘，切開腱劃，向外側(cè)牽開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，將其與腹膜鈍性分離，直至腹膜反折處，將腹膜與腹內(nèi)臟器一起推過中線并保護，外側(cè)可見到腰大肌。此時可清理腰大肌膿腫，內(nèi)側(cè)可顯露髂總動靜脈及騎跨其上的輸尿管，小心保護輸尿管和血管，暴露腰骶椎前外側(cè)，向中線牽拉腹主動脈及下腔靜脈，可顯露椎體做病灶清除，在主動脈分叉處，切開骶前軟組織，做骨膜下剝離，此時椎體顯露充分，根據(jù)影像學資料，徹底清除壞死椎間盤、死骨、干酪樣壞死物，做植骨床，選取合適大小同種異體骨植入，病灶處放入鏈霉素2～3g，異煙肼0.6g，所取標本送病檢并進行結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗。同時，如對側(cè)有腰大肌膿腫，同樣可經(jīng)此切口腹膜外分離暴露對側(cè)的腰大肌，清除膿腫。術(shù)畢檢查周圍大血管、輸尿管有無損傷。

1.2.2 術(shù)后處理 預防性應用抗菌藥物3d，觀察傷口愈合情況，加強營養(yǎng)，繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療，2周后改為三聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）9～12月，并口服護肝藥物。術(shù)后臥床休息2周，2周后支具保護下離床活動。所有患者均進行門診隨訪，每3個月復查肝腎功能、紅細胞沉降率、X線片。了解神經(jīng)功能恢復情況，觀察植骨融合情況，比較術(shù)前后腰骶角的變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組患者切口均一期愈合，后路內(nèi)固定手術(shù)平均耗時約1 h，前路手術(shù)平均耗時2.5h，所有患者術(shù)中均無大血管、神經(jīng)損傷。1例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，及時修補放置DJ管，3個月后拔管，輸尿管鏡檢無狹窄；2例術(shù)中腹膜撕裂，術(shù)中予縫合，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。12例患者術(shù)后雙下肢放射性疼痛基本消失。17例患者都得到隨訪，隨訪10～36個月，平均18個月，所有患者均達到臨床愈合，無結(jié)核性腹膜炎，無勃起功能障礙，無逆行性射精等并發(fā)癥，隨訪期間未見結(jié)核復發(fā)，內(nèi)固定無松動，無斷釘斷棒。術(shù)后6～10個月植骨融合，平均融合時間7.5月，根據(jù)Bridwell等［2］標準，13例達到Ⅰ級骨性融合，4例達Ⅱ級骨性融合?；颊叩难窘怯尚g(shù)前的19.8°～27.8°［平均（23.8°±4.0°）］矯正為術(shù)后的25.5°～32.7°［平均（29.1°±3.6°）］，術(shù)后的腰骶角較術(shù)前明顯增大（P＜0.05）。生理曲度基本得到恢復，5例有神經(jīng)癥狀的患者，末次隨訪神經(jīng)功能Frankel分級除1例仍然為D級外，其余4例患者神經(jīng)功能均恢復至E級，典型病例，患者，男，56歲，L5－S1椎體結(jié)核并不全癱，術(shù)前Frankel分級C級（右足下垂，右下肢小腿肌力約Ⅱ級，大小便功能障礙，左下肢小腿肌力約Ⅲ級）。見圖1、2。

圖1 典型病例圖片

圖2 典型病例圖片

3 討 論

3.1 前后路聯(lián)合治療腰骶椎嚴重結(jié)核的必要性 從脊柱生物力學上看，脊柱前柱主要承受壓力載荷，后柱主要承受張力載荷，腰骶段脊柱解剖結(jié)構(gòu)較特殊，正常情況下S1椎體上緣向前傾斜，與水平面形成平均34.0°的腰骶角，與其他節(jié)段相比，腰骶段承受剪切應力最大［3］。腰骶椎活動度較大，軀干重量集中于該段，對穩(wěn)定性要求較高。由于S1椎體上面向前傾斜，所以L5椎體在承受軀干重量時有向前下滑的趨勢。正常的L5／S1的小關(guān)節(jié)突和椎間盤是對抗L5向前滑脫剪力的主要結(jié)構(gòu)。在腰骶椎結(jié)核中，椎間盤組織和椎體的破壞、塌陷、腰骶角減小，L5／S1關(guān)節(jié)則有分離脫位趨勢。故對術(shù)中病灶清除椎體破壞較大時行植骨內(nèi)固定可對抗局部的剪切力和軸向應力。Buyukbebeci等［4］認為后路手術(shù)對重建脊柱穩(wěn)定性具有優(yōu)越性，但前柱的骨質(zhì)缺損無法恢復，導致高度丟失。單純后路結(jié)核病灶清除往往不徹底，術(shù)后容易復發(fā)［5］。單純的前路病灶清除植骨，植骨塊所承受的壓縮力較大，容易發(fā)生植骨塊的骨折、移位、塌陷和吸收，難以恢復腰骶椎的穩(wěn)定性。金大地等［6］認為，結(jié)核破壞較重且位于脊柱節(jié)段活動度大的部位，應積極考慮采用有效的內(nèi)固定。因此，對于嚴重的腰骶椎結(jié)核患者，目前多傾向于一期后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，前路病灶清除、植骨［7］。

3.2 前路經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)腹膜外入路的優(yōu)缺點 腰骶椎結(jié)核前路手術(shù)選擇較多的是下腹部斜切口，即倒八字切口，當對側(cè)腰大肌膿腫時，無法從一側(cè)切口清除對側(cè)的膿腫，往往需要做對側(cè)的倒八字切口。而前路經(jīng)腹直肌旁入路則可經(jīng)由一個切口解決。有兩種方式：一種是經(jīng)腹直肌旁外側(cè)緣腹膜外入路［8］，一種是經(jīng)腹直肌旁內(nèi)側(cè)緣腹膜外入路［9］。前者的缺點是，當雙側(cè)腰大肌膿腫由于腹直肌的張力使得顯露對側(cè)困難時，容易損傷自外上向前下進入腹直肌的神經(jīng)及血管，造成腹直肌去神經(jīng)支配，可以引起肌萎縮、腹壁膨出、甚至腹壁疝發(fā)生。腹直肌內(nèi)側(cè)腹膜外切口入路可暴露L3～4椎體及L5～S1椎體，同時對于對側(cè)腰大肌膿腫，可經(jīng)此切口，向?qū)?cè)分離至腰大肌膿腫處清理。本研究在手術(shù)中，有1例因為患者比較肥胖，腹膜后方粘連嚴重，出現(xiàn)輸尿管損傷，修補后放置DJ管，術(shù)后3個月拔管行輸尿管鏡檢查，未見有輸尿管狹窄。2例出現(xiàn)腹膜撕裂，術(shù)中縫合，術(shù)后沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3.3 前后路聯(lián)合治療腰骶椎嚴重結(jié)核的手術(shù)指征及優(yōu)缺點一期前后路聯(lián)合結(jié)核病灶清除術(shù)是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，通過一次手術(shù)完成，與單純前路手術(shù)相比，移植物相關(guān)并發(fā)癥更少，后凸畸形可以獲得更好的矯正和維持，同時徹底清除結(jié)核病灶，有效防止結(jié)核復發(fā)。本組腰骶椎嚴重結(jié)核病例中，均有以下特點：（1）有明確的結(jié)核病灶部位和膿腫；（2）病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；（3）出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，存在馬尾神經(jīng)受壓征象；（4）單純前路或者后路手術(shù)清除病灶后將影響腰骶椎脊柱的穩(wěn)定性或者影響結(jié)核病灶的徹底清除。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，腰骶角較術(shù)前明顯增大，基本接近了正常的生理曲度，有效防止了術(shù)后下腰痛，經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)入路，可清理雙側(cè)腰大肌膿腫。缺點是有兩個切口，術(shù)中需要改變體位，創(chuàng)傷相對較大。手術(shù)操作時，需要輕柔操作，防止前路手術(shù)時損傷大血管神經(jīng)及輸尿管。后路置釘時，需要仔細閱讀術(shù)前的影像資料，避免在后路手術(shù)時將螺釘置入病灶部位。

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