舌下免疫治療兒童常年性變應(yīng)性鼻炎療效觀察

謝利生，蔣銀珠，黃 群

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院：1.耳鼻咽喉科；2.感染科 210008）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是兒童耳鼻喉科常見病之一，發(fā)病率呈逐年增高趨勢［1－2］。常規(guī)治療可以控制臨床癥狀，但因停藥后反復(fù)發(fā)作，使其成為臨床治療頭痛問題。近年出現(xiàn)的特異性免疫治療，為解決這一難題帶來了新的思路。為觀察舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）對兒童變應(yīng)性鼻炎治療效果，本文選取由塵螨導(dǎo)致的常年性變應(yīng)性鼻炎患兒61例，進(jìn)行舌下含服粉塵螨滴劑及常規(guī)藥物治療對比實驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院耳鼻喉科門診2007年4月至2008年5月由塵螨導(dǎo)致的常年性AR患兒61例，其中男35例，女26例，年齡5～10歲，平均（6.4±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有常年性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等過敏癥狀，同時變應(yīng)原皮膚點刺試驗提示單純螨蟲過敏，要求年齡大于5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無常年性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等過敏癥狀；（2）變應(yīng)原皮膚點刺試驗陰性或者除螨蟲外還有其他過敏原；（3）合并嚴(yán)重哮喘、鼻息肉、免疫功能低下等可能影響藥物使用或療效判斷；（4）不能堅持治療或不能長期接受隨訪的患兒。

1.2 方法 按照實驗標(biāo)準(zhǔn)選出符合實驗標(biāo)準(zhǔn)的病例61例，隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行治療。舌下含服組（A組）27例；常規(guī)藥物組（B組）34例，男18例，女16例。A組按照粉塵螨滴劑推薦劑量，舌下含服治療2年。期間臨床癥狀較明顯時臨時加用常規(guī)抗過敏藥物。B組根據(jù)患兒病情單用或聯(lián)合使用輔舒良、開瑞坦、羥甲唑啉噴鼻劑，用藥方法遵循變應(yīng)性鼻炎治療指南2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)［3］。變應(yīng)性鼻炎診斷、臨床體征、癥狀評分和療效評定參照2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 實驗試劑 （1）過敏原檢測試劑盒由丹麥ALKABELLO公司提供；（2）粉塵螨滴劑（暢迪）：由浙江我武生物科技有限公司提供，其中1號1μg／mL，2號10μg／mL，3號100μg／mL，4號333μg／mL；（3）輔舒良：葛蘭素史克公司提供；（4）開瑞坦：比利時Shering－Plogh labo N.Vgongsi公司生產(chǎn)；（5）羥甲唑啉噴鼻劑：我院自制藥品。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2003軟件錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用的方式描述，組間比較采用t檢驗進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用率的方式描述，組間率的比較采用χ2檢驗進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀評分對比 經(jīng)過6個月脫敏治療，A組癥狀評分較前明顯減低，但是評分仍高于B組（P＜0.05）；治療1年及治療2年時兩組癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組癥狀評分對比（，分）

表1 兩組癥狀評分對比（，分）

治療時間 A組（n＝27） B組（n＝34）P 7.30±2.63 7.12±2.63 0.793治療6個月 3.70±1.54 2.82±1.40 0.023治療1年 2.74±0.90 2.50±1.21 0.394治療2年治療前2.63±0.74 2.47±1.16 0.539

2.2 兩組治療前后的體征評分對比 經(jīng)過6個月脫敏治療，A組體征評分較前明顯減低，與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年及治療2年后體征評分無進(jìn)一步下降，兩組對比體征評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組體征評分對比（，分）

表2 兩組體征評分對比（，分）

治療時間 A組（n＝27） B組（n＝34）P 1.96±0.76 1.97±0.74 0.848治療6個月 1.19±0.68 1.21±0.69 0.907治療1年 1.00±0.55 1.03±0.58 0.841治療2年治療前0.96±0.52 1.09±0.62 0.404

2.3 兩組療程結(jié)束時療效對比 療程結(jié)束時，根據(jù)2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)判斷顯效、有效、無效，有效率＝［（顯效＋有效）／總例數(shù)］×100%，兩組間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 療程結(jié)束時兩組療效對比

2.4 兩組停藥2年后復(fù)發(fā)率對比 停止用藥2年A組僅有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于B組（P＜0.01）。而且每例發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作嚴(yán)重程度較B組明顯有所改善，見表4。多次發(fā)作的以最嚴(yán)重一次計算。

表4 療程結(jié)束后2年內(nèi)兩組AR復(fù)發(fā)情況對比

3 討 論

AR常規(guī)治療主要以控制臨床癥狀為主，近年出現(xiàn)的特異性免疫治療是從根本上調(diào)節(jié)過敏反應(yīng)發(fā)病機(jī)制的“對因療法”［4］。SIT主要包括皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。國外［5－7］大量文獻(xiàn)證實兩者對成人變應(yīng)性鼻炎有良好的免疫效果。但國內(nèi)關(guān)于兒童SCIT及SLIT治療的報道有限。陳雷等［8］認(rèn)為兩者療效相似，但后者具有較好的安全性，更易為患兒及家長接受，因此本研究選用SLIT來進(jìn)行實驗。

螨蟲是引起兒童常年性AR最常見的變應(yīng)原［9－10］，常規(guī)用藥雖然可以控制臨床癥狀，但停藥后容易復(fù)發(fā)。實驗中常規(guī)用藥組用藥后癥狀及體征評分明顯下降，但堅持規(guī)范化治療兩年后仍反復(fù)發(fā)作。SLIT可干預(yù)變應(yīng)性疾病的自然進(jìn)程［11－12］。通過持續(xù)刺激、調(diào)整機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使患兒接觸塵螨時，不再產(chǎn)生過敏癥狀。SLIT的具體機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為其與SCIT類似。變應(yīng)原蛋白被舌下抗原遞呈細(xì)胞捕獲后，移行至舌下黏膜及附近的淋巴組織，啟動脫敏反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1／Th2淋巴細(xì)胞平衡［13］。同時誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體IgG4［14］，后者與IgE競爭肥大細(xì)胞表面受體，阻止IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。本實驗顯示，舌下含服粉塵螨滴劑6個月后鼻部癥狀及體征評分較用藥前均顯著下將，提示SLIT治療在6個月時已經(jīng)見效，稍早于國外報道［15］，可能與本研究加用常規(guī)抗過敏藥物有關(guān)。因刺激機(jī)體糾正Th1／Th2淋巴細(xì)胞平衡及產(chǎn)生足夠數(shù)量IgG4抗體需要一段時間，因此6個月時癥狀改善方面稍差于常規(guī)用藥組，不少病例仍需輔助藥物控制臨床癥狀。治療1年時，機(jī)體免疫系統(tǒng)得到進(jìn)一步改善，療效與常規(guī)藥物組已基本相仿，此時舌下脫敏效果達(dá)到最佳階段。此后持續(xù)用藥至2年，各項癥狀及體征評分無進(jìn)一步下降，提示機(jī)體免疫系統(tǒng)已經(jīng)穩(wěn)定于新的平衡階段。雖然在療程結(jié)束時兩組療效相仿，但在療程結(jié)束后2年內(nèi)，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B組，提示A組在療效維持方面明顯優(yōu)于B組。

由于本研究觀察時間有限，對于舌下含服粉塵螨滴劑療程結(jié)束2年之后的遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察研究。此外由于本實驗設(shè)定年齡5歲以上，對于塵螨引起的5歲以下的AR患兒療效也需要進(jìn)一步研究。總之，舌下含服粉塵螨滴劑對由螨蟲引起的常年性兒童AR有較好的治療效果，維持脫敏狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)用藥者。

［1］Nathan RA，Meltzer EO，Derebery J，et al.The prevalence of nasal symptoms attributed to allergies in the United States：findings from the burden of rhinitis in an America survey［J］.Allergy Asthma Proc，2008，29（6）：600－608.

［2］韓德民，張羅，黃丹，等.我國11個城市變應(yīng)性鼻炎自報患病率調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（5）：378－384.

［3］顧之燕，董震.變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166－167.

［4］程雷，李華斌.變應(yīng)性鼻炎的特異性免疫治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（1）：73－76.

［5］Zhang L，Wang C，Han D，et al.Comparative study of cluster and conventional immunotherapy schedules with dermatophagoides pteronyssinus in the treatment of persistent allergic rhinitis［J］.Int Arch Allergy Immunol，2009，148（2）：161－169.

［6］Cox L，Nelson H，Lockey R，et al.Allergen immunotherapy：apractice parameter third update［J］.J Allergy Clin Immunol，2011，127（1Suppl）：S1－55.

［7］溫赤君，朱明風(fēng)，任文美，等.舌下粉塵螨滴劑治療兒童支氣管哮喘伴變應(yīng)性鼻炎的有效性和安全性［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（5）：393－396.

［8］程雷，李華斌.世界變態(tài)反應(yīng)組織舌下免疫治療意見書（2009）解讀［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（1）：80－83.

［9］謝利生，黃群.165例長期流涕患兒過敏原皮膚點刺結(jié)果分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（22）：2263－2264，2267.

［10］黃雪琨，陳玉蓮，張革化，等.廣州地區(qū)1376例變應(yīng)性鼻炎常見吸入性變應(yīng)原分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（7）：374－377.

［11］Cox L.Sublingual immunotherapy in pediatric allergic rhinitis and asthma：efficacy，safety，and practical considerations［J］.Curr Allergy Asthma Rep，2007，7（6）：410－420.

［12］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA）2008update（in collaboration with the World Health Organization，GA（2）LEN and AllerGen）.［J］.Allergy，2008，63Suppl 86：8－160.

［13］肖才文，李漢琳，李慧，等.特異性脫敏治療對變應(yīng)性鼻炎血中Th1／Th2細(xì)胞比例調(diào)節(jié)的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（20）：924－927.

［14］肖曉雄，黃東明，崔碧云，等.屋塵螨脫敏治療對變應(yīng)性鼻炎及哮喘患者血清粉塵螨特異性IgG4抗體的影響［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2009，3（1）：34－38.

［15］Chang H，Han DH，Mo JH，et al.Early compliance and efficacy of sublingual immunotherapy in patients with allergic rhinitis for house dust mites［J］.Clin Exp Otorhinolaryngol，2009，2（3）：136－140.