高強度聚焦超聲與子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤對絕經(jīng)前女性卵巢功能影響對比研究

劉曉芳，何 佳△，何 敏，張 煉

（1.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤中心 400010）

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，近年來醫(yī)學發(fā)展從有創(chuàng)到微創(chuàng)、無創(chuàng)發(fā)展，保留子宮及生育功能已成為研究熱點，故人們致力于高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療子宮肌瘤，在臨床上取得良好效果［1］。但國內(nèi)外對HIFU治療子宮肌瘤是否會影響育齡期女性卵巢功能的研究甚少。本研究試圖通過比較HIFU及子宮切除治療子宮肌瘤前后卵巢激素水平的變化，觀察HIFU及子宮切除是否影響女性卵巢功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2011年9月在四川省遂寧市中心醫(yī)院診斷為子宮肌瘤患者共60例，其中30例進行HIFU治療（HIFU組）；30例進行子宮切除手術(shù)（手術(shù)組）。HIFU組與手術(shù)組在年齡、治療前經(jīng)量、經(jīng)期、病灶大小、血紅蛋白方面比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。經(jīng)量按衛(wèi)生經(jīng)吸濕面估算體積（mL）［2］。

表1 HIFU組與手術(shù)組治療前一般情況比較（，n＝30）

表1 HIFU組與手術(shù)組治療前一般情況比較（，n＝30）

1.2 方法

1.2.1 HIFU治療的納入標準和排除標準 納入標準：（1）明確診斷排除惡性病變，肌瘤直徑大于或等于1cm，設(shè)備定位成功，可以治療；（2）非月經(jīng)期；（3）有盆腔炎的患者必須在炎癥控制后；（4）安有節(jié)育環(huán)的患者必須在節(jié)育環(huán)取出3d后，（5）近3個月及術(shù)后6個月均未服用激素類藥物。排除標準：（1）合并嚴重重要器官器質(zhì)性病變，不能控制的高血壓，有腦血管意外病史，心肌梗死病史，嚴重的心律失常、心力衰竭、腎、肝功能衰竭等；（2）伴有膠原結(jié)締組織病史和下腹部放療史；（3）合并盆腔或生殖道的急性炎癥。（4）合并宮頸的非良性病變；（5）肉瘤樣變；（6）聲通道上有異物置入；（7）不能俯臥1h。

1.2.2 手術(shù)切除子宮納入標準 （1）患者診斷子宮肌瘤明確，排除惡性病變，要求手術(shù)切除子宮；（2）HIFU定位后無法操作；（3）瘤體體積較大，增長速度較快等特征。

1.2.3 HIFU治療設(shè)備 采用重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型高強度聚焦超聲腫瘤治療儀，主要由治療系統(tǒng)、水處理系統(tǒng)、監(jiān)控超聲及功率源等組成。該設(shè)備是將體外高能量超聲波通過皮膚聚焦于瘤體內(nèi)的一點，使該點產(chǎn)生瞬間高溫（60℃～100℃）導致病變組織凝固性壞死，壞死的組織可逐漸被吸收或纖維化，從而減緩疾病的進程，癥狀可緩解或消失。

1.2.4 術(shù)前準備 包括皮膚準備（備皮、超聲通道皮膚的脫脂脫氣）、腸道準備（術(shù)前3d行流質(zhì)飲食，術(shù)前2d番瀉葉及磷酸鈉鹽口服溶液導瀉以避免圖像干擾和腸道損傷）及術(shù)前1d口服吲哚美辛腸溶片控制炎癥。

1.2.5 HIFU治療經(jīng)過 病員俯臥于治療臺，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（枸櫞酸芬太尼注射液、注射用咪達唑侖），安置尿管，通過超聲監(jiān)控向膀胱內(nèi)注水以暴露病變部位及推開腸道。確定治療范圍及層面，治療參數(shù)：頻率0.85Hz，定點1～2s，休息2～6s，定點可持續(xù)20～40s，功率400w。術(shù)中根據(jù)患者反應調(diào)整功率、治療及間隔休息時間，以完成治療計劃。術(shù)中術(shù)后應用超聲微泡造影評價治療效果。

1.2.6 HIFU治療結(jié)束判定 以下兩種情況可結(jié)束治療：（1）治療區(qū)出現(xiàn)團塊狀灰度；（2）治療區(qū)域出現(xiàn)整體灰度變化，即刻彩超病灶內(nèi)部無明顯血流信號。

1.2.7 手術(shù)治療 采用腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，合并宮頸病變者切除宮頸。

1.2.8 隨訪 治療后第6個月，第12個月對患者進行隨訪。隨訪內(nèi)容：包括MRI測量瘤體大小，治療后月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量、卵巢內(nèi)分泌功能（包括卵泡刺激素FSH，黃體生成素LH，雌二醇E2），及受孕情況。血清樣本的采集：HIFU組及手術(shù)組均在術(shù)前及術(shù)后第6、12個月，于月經(jīng)期3～5d空腹采集肘靜脈血3 mL，采用化學發(fā)光法檢測血清中FSH、LH、E2。

1.2.9 安全性監(jiān)測 HIFU治療過程中采用超聲實時全程監(jiān)測，對治療病灶及周圍正常組織、器官實時觀察，通過灰度的變化準確及時的判斷病灶治療后的變化情況，達到治療病灶，保護正常組織的目的。并且患者治療全程處于清醒狀態(tài)，能夠及時反映治療中的不適，充分與醫(yī)生溝通。手術(shù)治療采用腰硬聯(lián)合麻醉，監(jiān)測患者的生命體征及一般情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗；分別采用兩組重復測量方差分析和隨機區(qū)組方差分析進行組間比較和組內(nèi)治療前后的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 HIFU治療后月經(jīng)、瘤體變化及受孕情況 HIFU治療后6個月月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期好轉(zhuǎn)有24例（80%），瘤體變小有25例（83.3%），治療后12個月經(jīng)量、經(jīng)期好轉(zhuǎn)有28例（93.3%）、瘤體變小有27例（90%），治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。手術(shù)切除子宮者無月經(jīng)來潮。HIFU組治療子宮肌瘤后經(jīng)隨訪有3例患者再次受孕，且均為宮內(nèi)孕，1例已順產(chǎn)。其余仍在隨訪中。

表2 HIFU治療前后月經(jīng)及瘤體變化情況（）

表2 HIFU治療前后月經(jīng)及瘤體變化情況（）

項目 經(jīng)量（mL） 經(jīng)期（d） 瘤體大小（cm3）83.15±5.339.00±1.1432.02±2.08治療后6個月 56.35±4.314.05±0.6813.65±1.02治療后12個月治療前53.65±2.383.15±0.7512.25±2.16

2.2 HIFU組與手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后6、12個月卵巢激素水平變化 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12個月激素水平變化比較（表3）。結(jié)果顯示術(shù)前兩組間E2、FSH和LH比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HIFU組術(shù)前與術(shù)后6、12個月各激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后6、12個月各激素水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后6個月、12個月卵巢激素水平比較（n＝30，）

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后6個月、12個月卵巢激素水平比較（n＝30，）

E2（pg／mL）FSH（mIU／mL）LH（mIU／mL）組別個月HIFU組 105.26±21.15106.50±23.37103.34±24.168.87±2.149.15±3.019.23±2.886.02±1.585.63±2術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后12.186.11±2.30手術(shù)組 104.72±22.2058.77±21.2560.28±20.408.16±2.2317.00±3.9816.23±3.575.58±2.1310.03±2.6611.09±3.40

3 討 論

3.1 子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤對卵巢功能影響 子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲女性，其中40～50歲女性發(fā)病率為51.2%～60.0%［3－4］。手術(shù)切除子宮雖對患者療效明顯，但由于失去生育能力，對患者生心理造成較大影響，傳統(tǒng)的全（次全）子宮切除術(shù)可影響卵巢血供，使卵巢的內(nèi)分泌功能下降，卵巢衰竭的年齡比自然絕經(jīng)者早4年［5］。本研究隨訪了子宮切除后半年及1年的卵巢激素水平，研究也證實子宮切除后女性卵巢激素FSH及LH明顯升高，而E2顯著降低，導致這一結(jié)果的原因主要是手術(shù)阻斷了50%來自子宮動脈上行支對卵巢的血供［6］，且已知子宮能分泌多種生物活性物質(zhì)和激素，如前列腺素、泌乳素、胰島素生長因子等，子宮內(nèi)膜中含有豐富的受體，受體在下丘腦－垂體－子宮系統(tǒng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中起著重要作用，子宮內(nèi)分泌功能的喪失導致機體神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)，通過細胞因子、介質(zhì)等作用影響卵巢激素的變化［9－10］。本研究證實了子宮切除后在一定程度上影響了卵巢功能。

3.2 HIFU治療子宮肌瘤對卵巢功能影響 卵巢內(nèi)的血供主要來源于卵巢動脈、子宮動脈上行支，而卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，卵巢內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生有賴于豐富的血供及血中含氧量，卵巢血供的變化與其內(nèi)分泌功能密切相關(guān)［11］。自1997年HIFU應用于臨床以后，大多數(shù)子宮肌瘤患者可免于手術(shù)。該方法能安全有效治療子宮肌瘤，具有無需麻醉、定位準確、微創(chuàng)、痛苦小及術(shù)后恢復快等優(yōu)點［12］。HIFU治療子宮肌瘤可保留盆底生殖器官的完整性，保留了卵巢血供，但目前尚缺少足夠的臨床證據(jù)證明HIFU治療子宮肌瘤對卵巢功能無影響，故本研究通過HIFU治療子宮肌瘤隨訪1年，患者月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量6個月時好轉(zhuǎn)率為80%，瘤體體積由治療前平均5cm縮小到2cm、好轉(zhuǎn)率為83.3%。治療后12個月月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量好轉(zhuǎn)率為93.3%，瘤體大小好轉(zhuǎn)率為90%，有3例患者自然受孕，治療后6、12個月卵巢激素FSH、LH、E2較治療前無明顯變化，上述結(jié)果表明HIFU治療并不影響卵巢血供，治療前后激素水平無明顯變化。這與熊正愛等［12］和陳衡等［13］的研究一致。故對于B超及臨床癥狀證實為子宮肌瘤，且希望保留子宮的患者，HIFU不失為首選。

與子宮切除術(shù)相比，HIFU治療子宮肌瘤有效，安全性好，患者易接受，同時保全患者整體生殖系統(tǒng)解剖，不影響女性卵巢血供，對卵巢功能無明顯影響。但該研究樣本量小，激素觀察指標缺乏男性指標（如雄性激素），故尚需大樣本、多中心、多指標的研究以全面了解高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤是否影響卵巢功能。且本研究隨訪年限較短，對卵巢功能的遠期影響也需進一步研究。

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