74例急診內(nèi)科搶救昏迷患者的臨床診斷及治療

陳曉文

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院急診科，河南洛陽 471000）

昏迷是一種急診科常見的高病死率急危重癥，多見于急性的心腦血管疾病、中毒、外傷等［1］。由于患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，無法提供相關(guān)的病史及配合診治，加之病因涉及多學(xué)科、多專業(yè)知識(shí)，因此給診斷、搶救治療帶來很大的困難。因此，如何在短時(shí)間內(nèi)迅速對(duì)病因做出判斷并在第一時(shí)間實(shí)施正確的搶救措施，成為急診醫(yī)務(wù)人員的極大挑戰(zhàn)。本文選取本院急診科2010年7月至2012年7月收治的昏迷患者74例為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料，探討其昏迷病因及相應(yīng)的急救措施，旨在為以后急診內(nèi)科對(duì)昏迷患者的搶救提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科2010年7月至2012年7月收治的昏迷患者74例為研究對(duì)象，其Glasgow評(píng)分量表得分均大于8分。其中，男43例、女31例；年齡11～82歲，平均（46.32±5.78）歲；發(fā)病時(shí)間7min至59h，平均（13.32±3.19）h。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法［2］患者入院后，立即組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，掌握其生命體征，評(píng)定患者的昏迷級(jí)別。同時(shí)向送診人員仔細(xì)詢問患者的相關(guān)病史、誘發(fā)原因，了解患者的發(fā)病情況。同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的輔助檢測(cè)：對(duì)既往有腦血管疾病史的患者，給予頭顱CT檢查；有心臟病史、糖尿病史、肝、腎病史的患者，進(jìn)行心電圖、心肌酶、血糖、血、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)；對(duì)中毒原因不明的患者，需及時(shí)針對(duì)患者的嘔吐物及排泄物進(jìn)行檢驗(yàn)，洗胃；對(duì)表現(xiàn)為明顯呼吸循環(huán)功能障礙者，進(jìn)行心電圖、心肌酶、血糖、血、尿常規(guī)，肝、腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)。

1.2.2 早期處理 本著搶救患者生命為原則，優(yōu)先處理嚴(yán)重威脅患者生命安全的緊急情況。給予患者常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。及時(shí)清除患者的呼吸道分泌物，使患者保持呼吸通暢，吸氧，以維持血氧飽和度。結(jié)合血壓變化、尿量、末梢循環(huán)等判斷患者是否處于休克，如有需立即給予改善循環(huán)、補(bǔ)充容量、組織灌注等措施，以維持患者整體循環(huán)的穩(wěn)定性。觀察患者如出現(xiàn)呼吸淺慢、呼吸機(jī)麻痹現(xiàn)象時(shí)，需立即插管通氣，保證患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.3 病因搶救 （1）急性中毒：首先進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉處理，以減少患者對(duì)毒物的吸收。根據(jù)毒理鑒定報(bào)告給予相應(yīng)的解毒劑，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可給予解磷定，阿片類中毒可給予納洛酮，汞中毒給予二巰基丙硫酸鈉，乙醇中毒給予納洛酮、高糖并及時(shí)補(bǔ)充維生素。（2）顱內(nèi)出血：給予脫水降顱壓、降血壓、改善腦循環(huán)藥物治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)腦外科進(jìn)行急診手術(shù)處理。（3）低血糖：可先給予50%葡萄糖靜脈滴注。（4）酮癥酸中毒：需先采用靜脈滴注小劑量的胰島素，糾正脫水。（5）心肌梗死、心律失常：給予心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的治療，并給予抗心律失常藥物。對(duì)于嚴(yán)重心律失常的患者需給予同步直流電復(fù)率。如發(fā)展為房室傳導(dǎo)阻滯，需安裝臨時(shí)起搏器。（6）肝病：行弱醋酸保留灌腸，同時(shí)給予降血氨藥物。（7）肺?。航o予抗感染藥物，糾正酸堿失衡，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用組間χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因分布 根據(jù)對(duì)患者的病史分析，癥狀診斷，輔助檢查，得出昏迷病因的分布情況如下：急性中毒（乙醇、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳、藥物中毒）41.89%（39／74），心血管病變（心肌梗死、心律失常等）33.78%（28／74），糖尿病并發(fā)癥（低血糖、酮癥酸中毒等）16.22%（12／74），繼發(fā)性腦部病變（肺性、肝性腦病等）5.41% （4／74），其他（溺水、電擊等）2.70% （2／74）。見表1。

表1 74例昏迷患者的病因分布［n（%）］

2.2 病死率分析 昏迷患者經(jīng)搶救治療后總病死率為14.86%（11／74），有效率為85.13%（63／74）。其中，急性中毒患者經(jīng)搶救無死亡病例，心血管病變病變患者的病死率為10.81%（8／74）。見表2。

表2 74例昏迷患者的治療結(jié)果分析［n（%）］

3 討 論

昏迷是由于不同因素的誘導(dǎo)而導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的透射功能受阻，從而不能維持大腦皮質(zhì)的興奮或是大腦皮質(zhì)遭到損害所致［3－4］?；杳詴?huì)對(duì)患者的生命安全帶來嚴(yán)重的威脅，因此無論何種病因?qū)е碌幕杳裕t(yī)務(wù)人員需要在取得全面的病史、一系列輔助檢查報(bào)告之前，迅速地完成對(duì)患者的早期處理，以防誘導(dǎo)因素對(duì)患者腦及其他器官的進(jìn)一步損害。

本研究顯示，74例昏迷患者中病因?yàn)榧毙灾卸菊?1.89%，經(jīng)治療病死率為0.00%?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)如下：急性中毒昏迷患者入院后應(yīng)積極地對(duì)患者進(jìn)行支持治療，即呼吸、循環(huán)支持以及洗胃、導(dǎo)瀉、利尿等處理，待毒物種類確定后立即給予特異性的對(duì)因治療，如遇嚴(yán)重者需根據(jù)毒物種類及患者的一般狀況進(jìn)行血液透析［5－8］。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)昏迷患者中心血管病變?yōu)檎T因的占33.78%，且治療后病死率占10.81%。分析其病死率較高的原因?yàn)槎鄶?shù)患者有多年的心血管基礎(chǔ)病，多發(fā)病突然，無治療期過長(zhǎng)，錯(cuò)過了搶救的最佳時(shí)間。心室纖顫是誘發(fā)心源性昏迷的主要因素，有研究指出［9－11］，在1 min內(nèi)的電除顫搶救成功率可高達(dá)90%，患者心搏驟停5min內(nèi)是黃金搶救階段。

糖尿病并發(fā)癥是導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷的一項(xiàng)嚴(yán)重誘因?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)如下：低血糖是此類昏迷人群的第一位原因。當(dāng)血糖過低導(dǎo)致肝糖原耗盡時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致患者的腦功能出現(xiàn)障礙［12］。如果血糖長(zhǎng)時(shí)間維持在過低水平狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的受損或衰亡［13］。對(duì)于低血糖昏迷患者的救治關(guān)鍵為：及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，適當(dāng)給予胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等升糖藥物［12－13］。繼發(fā)性腦部病變主要有肺病、肝病。對(duì)于肺病患者需要先給予抗感染藥物，及時(shí)糾正酸堿失衡，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸；對(duì)于肝病患者需要立即給予弱酸保留灌腸，同時(shí)給予靜脈滴注降低血氨的藥物。

綜上所述，本著搶救昏迷患者生命為原則，應(yīng)優(yōu)先處理嚴(yán)重威脅患者生命安全的緊急情況，糾正患者不穩(wěn)定的生命體征并防止有害因素對(duì)腦及臟器的進(jìn)一步損害。

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