微創(chuàng)治療與藥物治療高血壓腦出血的臨床分析

余永程，楊華榮，鄭江環(huán)，寧麗潔，伍國鋒

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州凱里 556000；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴陽 550004）

高血壓性腦出血（hypertensive intracranial hemorrhage，ICH）繼發(fā)的腦損傷會導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，ICH繼發(fā)的腦損傷與血凝塊體積、腦組織暴露于出血中的時(shí)間有直接關(guān)系，因此必須盡早清除血腫［1－2］，微創(chuàng)治療需要在盡可能減少手術(shù)侵入性操作對腦組織損傷的基礎(chǔ)上最大限度清除血腫［1，3－7］。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是近年發(fā)展的一種可用于評估腦血管患者運(yùn)動功能恢復(fù)情況的有效工具，但是采用DTI評估ICH治療的報(bào)道只有1例［8］。本文采用DTI技術(shù)測定皮質(zhì)脊髓束，以用于準(zhǔn)確評估最小侵入操作清除顱內(nèi)血腫和保守治療的不同效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年4月連續(xù)選取在急性腦出血癥狀發(fā)作24h內(nèi)就診的75例基底節(jié)出血患者（表1），通過頭顱CT證實(shí)診斷基底節(jié)出血，出血量（30～50）mL，出血量用Tada公式計(jì)算：［π／6×血腫長度（cm）×血腫寬度（cm）×血腫高度（cm）］；所有患者均有高血壓病史，癥狀表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)肢體麻木無力，部分患者嘔吐，入院時(shí)沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，從發(fā)病到治療時(shí)間為6～12h。

入院后患者被隨機(jī)分為藥物治療組（MT組）和微創(chuàng)治療組（MI組），兩組患者在出血量、出血分布、神經(jīng)功能缺損評分以及其他因素（性別、年齡、血壓、發(fā)病到治療干預(yù)的時(shí)間窗）等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均接受了標(biāo)準(zhǔn)的藥物處理流程，包括鎮(zhèn)靜、止血、脫水、降顱壓。

表1 微創(chuàng)組及藥物治療組一般情況

1.2 方法

1.2.1 材料 立體定向儀（中國陜西西安威盛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），微型顱骨電鉆，LY－1型血腫粉碎穿刺針（包括針體、塑料針芯、沖洗導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、高壓噴射沖洗裝置，由中國北京萬特福有限公司友情提供），硅膠注射器和普通手術(shù)器械。

1.2.2 立體定向微創(chuàng)技術(shù)清除基底節(jié)血腫 患者術(shù)前頭皮備皮，安裝頭部定位框架后進(jìn)行頭顱CT掃描，取仰臥位，選擇最大CT掃描血腫層面，在該血腫層面的軸面、矢狀面和橫斷面確定避開危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的穿刺軌跡。

患者采用局部麻醉，在立體定向儀的指引下，用顱骨電鉆驅(qū)動直徑3mm穿刺針穿破顱骨，緩慢插入基底節(jié)血腫區(qū)，退除針芯，用10mL空針與穿刺針引流導(dǎo)管相連抽吸液態(tài)血腫，抽吸量為總出血量的1／3，用無菌生理鹽水高壓噴射清洗血腫腔2～3次，待沖洗液清亮后用1mL（5000U）尿激酶注入血腫腔溶解凝固的血腫，閉管30min后開管讓血液自動流出。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，3～5d再次復(fù)查頭顱CT，如血腫完全或接近完全清除后拔出穿刺針。用繃帶包扎傷口，術(shù)前術(shù)后肌注青霉素預(yù)防顱內(nèi)感染。

1.2.3 DTI 入院時(shí)及術(shù)后2周進(jìn)行DTI檢查，評估感興趣區(qū)（ROI）平均微小各異性值（FA）值，標(biāo)準(zhǔn)的ROI大小包含錐體束通路，設(shè)置在10～15三維像素之間，F(xiàn)A值通過纖維束追蹤軟件進(jìn)行測量（張量模塊函數(shù)工具，版本3.1.22，美國威斯康星密爾沃基通用電器醫(yī)療公司生產(chǎn)）。DTI數(shù)據(jù)處理將DEC成像和CST成像進(jìn)行重組，測定MI組出血側(cè)內(nèi)囊CST的FA值并與MT組對照，患者健側(cè)大腦半球內(nèi)囊CST的FA值作為正常對照值。

根據(jù)FA成像的連續(xù)切片及三維白質(zhì)束纖維成像，CST完整性分為1～4級。0級：纖維完全中斷，白質(zhì)纖維在多個層面消失；1級：纖維大部分中斷，白質(zhì)纖維數(shù)量小于健側(cè)的1／3；2級：纖維部分中斷，白質(zhì)纖維數(shù)量是對側(cè)的1／3～2／3；3級：纖維大部分或完全連續(xù)，白質(zhì)纖維數(shù)量超過對側(cè)的2／3；4級：正常。

1.2.4 神經(jīng)功能評分 采用改良的國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表（NIHSS）及自理能力恢復(fù)情況進(jìn)行評分，改良后的卒中量表僅考慮運(yùn)動障礙，分別于入院時(shí)、術(shù)后3和6周進(jìn)行評分。

1.2.5 生活自理能力分級 根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，將患者的生活自理能力分為5級。Ⅰ級：能夠獨(dú)立進(jìn)行日常生活和工作；Ⅱ級：能夠完成一部分日常生活，但是工具性日常生活需要部分依賴別人；Ⅲ級：日常生活和工具性日常生活都需要部分依賴別人；Ⅳ級：基本的日常生活和工具性正常生活都需要依賴別人；Ⅴ級：基本日常生活和工具性日常生活全部依賴別人或者死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示。用ANOVA對整個時(shí)間序列中MT組、MI組及正常對照值之間進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對MT組和MI組患側(cè)術(shù)前及術(shù)后CST纖維特征和平均FA值進(jìn)行比較，同時(shí)比較NIHSS神經(jīng)功能障礙評分。

2 結(jié) 果

2.1 清除血腫情況 MI組入院時(shí)基底節(jié)出血量為（38.2±3.2）mL，術(shù)后第3天基底節(jié)血腫量為（3.5±2.5）mL（圖1）；MT組患者出血量無明顯變化，表明微創(chuàng)手術(shù)能成功地清除基底節(jié)血腫。MT組及MI組未觀察到再出血情況，這可能與樣本量小有關(guān)。MI組出現(xiàn)1例輕微顱內(nèi)感染，經(jīng)頭孢曲松鈉治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 微創(chuàng)清除基底節(jié)區(qū)血腫后DTI變化 入院時(shí)觀察到內(nèi)囊CST顯著損害，兩組患者患側(cè)內(nèi)囊FA值均明顯低于健側(cè)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周，MI組患者內(nèi)囊CST的FA值與入院時(shí)及與MT組比較明顯增加并接近正常值，見表2。

圖1 微創(chuàng)組治療前后CT變化

表2 微創(chuàng)手術(shù)清除基底節(jié)血腫后皮質(zhì)脊髓束部分FA值變化（）

表2 微創(chuàng)手術(shù)清除基底節(jié)血腫后皮質(zhì)脊髓束部分FA值變化（）

a：P＜0.05，與正常對照值比較；b：P＜0.05，與 MT組比較。

組別 n 入院時(shí) 術(shù)后2周MI組（血腫側(cè)） 37 0.422±0.012a 0.564±0.015b MT組（血腫側(cè)） 38 0.420±0.018a 0.415±0.022a正常對照值（鍵側(cè)）750.570±0.152 0.574±0.052

CTS示蹤成像顯示：與健側(cè)相比，患側(cè)CTS纖維中斷、變形和／或扭曲，MI和MT組CST纖維數(shù)量小于健側(cè)內(nèi)囊纖維的1／3（圖2A，圖3A）。入院后2周，MI組內(nèi)囊纖維數(shù)量恢復(fù)超過健側(cè)纖維數(shù)量的2／3（圖3B），而 MT組幾乎無變化（圖2B）。

圖2 藥物治療組治療前后患側(cè)內(nèi)囊皮質(zhì)纖維束變化不明顯，箭頭所示意

圖3 微創(chuàng)治療組治療前后患側(cè)內(nèi)囊皮質(zhì)纖維末比較，治療內(nèi)囊皮質(zhì)神經(jīng)纖維束明顯增加，箭頭所示意

2.3 神經(jīng)運(yùn)動功能變化和生活自理能力恢復(fù)比較 術(shù)后3周，MI組患者患肢肌力增加了（0.7±0.5）～（2.5±0.3）級；術(shù)后6周患肢平均肌力進(jìn)一步增加（3.8±0.4）級。入院時(shí)MT組與MI組NIHSS評分無明顯差異，MI組基底節(jié)血腫清除術(shù)后3及6周，NIHSS評分與入院時(shí)及MT組比較明顯下降（表3），表明微創(chuàng)手術(shù)清除基底節(jié)血腫減少了神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害。MT組的NIHSS評分在基底節(jié)出血后3及6周較入院時(shí)也有下降，但神經(jīng)功能評分減少的程度明顯不如MT組。

從表4中可以看出，MI組患者生活自理能力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于MT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)減少了對ICH患者的腦組織損傷，有利于患者生活自理能力的恢復(fù)。

表3 基底節(jié)出血患者微創(chuàng)術(shù)后NIHSS評分（）

表3 基底節(jié)出血患者微創(chuàng)術(shù)后NIHSS評分（）

a：P＜0.05，與入院對照值比較；b：P＜0.05，與 MT組比較。

組別 n 入院時(shí) 術(shù)后3周 術(shù)后6周MI組 3711.80±2.42 7.30±3.22a 4.60±2.20ab MT組3811.21±2.20 9.13±2.32 8.33±2.22

表4 微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)表［n（%）］

3 討 論

高血壓性腦出血的病死率及致殘率都很高，有關(guān)其治療模式和預(yù)后效果評估的探討對臨床診治具有十分重要的意義。由于出血主要分布在基底節(jié)區(qū)，選擇基底節(jié)區(qū)出血的病人為研究對象具有現(xiàn)實(shí)意義，結(jié)果表明：（1）微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠盡快清除血腫，減少對腦組織的損害，相對于保守治療能夠顯著改善ICH預(yù)后；（2）微創(chuàng)治療操作簡便，僅需局部麻醉，需要設(shè)施設(shè)備是基層醫(yī)院常規(guī)具備，便于在基層醫(yī)院推廣，能夠在第一時(shí)間對ICH患者實(shí)施求助；（3）微創(chuàng)手術(shù)配合CT立體定位，可以有效避開大血管和重要功能區(qū)，減少對大腦組織和血管的進(jìn)一步傷害，提高了手術(shù)及預(yù)后的效果；（4）DTI作為測定腦白質(zhì)功能的技術(shù)，通過DTI示蹤技術(shù)［9－10］測定FA數(shù)值來判斷顱內(nèi)出血病人的運(yùn)動功能價(jià)值是有效可靠的，其結(jié)果與NIHSS評分結(jié)果和術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況是一致的；（5）通過DTI觀察微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果表明，腦出血發(fā)病后2周，藥物治療組CST仍然被血腫壓迫和移位，微創(chuàng)組的血腫側(cè)內(nèi)囊與藥物治療組比較，CST的FA值顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其血腫側(cè)內(nèi)囊纖維大部分或完全恢復(fù)到正常位置，表明DTI作為一個調(diào)節(jié)人類運(yùn)動功能大腦白質(zhì)有用的可視化工具，尤其是皮質(zhì)脊髓束，可用于有效預(yù)測微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療ICH患者的預(yù)后［9－11］。

總之，ICH患者應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)簡便有效，應(yīng)用DTI示蹤技術(shù)可以作為一種客觀評價(jià)微創(chuàng)效果的可視化技術(shù)。

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