靜脈腔內(nèi)射頻與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢慢性靜脈功能不全的臨床研究

余福財，喬正榮，龔建平△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010；2.重慶市第五人民醫(yī)院普外科 400062）

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是血管外科一種多發(fā)病，按病因分為先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性3種，臨床以原發(fā)性下肢靜脈曲張最常見［1］。對于以靜脈曲張為主要表現(xiàn)的下肢CVI的治療，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)臨床療效較好，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長及術(shù)后余留疤痕較多等缺點。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，靜脈腔內(nèi)射頻術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點［2］，已廣泛應(yīng)予于臨床治療。目前，臨床上腔內(nèi)射頻消融術(shù)主要用于治療大隱靜脈曲張為主的慢性靜脈功能不全［3］。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院從2011年1月至2012年2月采用靜脈腔內(nèi)射頻治療下肢CVI患者共41例，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院采用美國維納斯數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)（VNUS closure system）治療下肢CVI患者共41例（靜脈腔內(nèi)射頻治療組），其中，男18例，女23例；年齡38～75歲，平均（57.80±9.69）歲；病程8～25年，平均（15.25±4.08）年。共45條肢體，其中右下肢20條，左下肢25條。按CEAP（clinical etiological anatomical pathophysiological）靜脈分類臨床分級［4］：C224條，C35條，C47條，C57條，C62條。2010年1月至2011年1月行傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫手術(shù)治療下肢CVI患者20例（傳統(tǒng)手術(shù)組），其中，男12例，女8例；年齡39～74歲，平均（56.20±10.51）歲；病程8～17年，平均（13.70±2.72）年。共20條肢體，其中右下肢9條，左下肢11條，按CEAP臨床分級歸類：C210條，C31條，C46條，C51條，C62條。兩組患者年齡、性別、病程及CEAP臨床分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患肢均表現(xiàn)為淺靜脈曲張，經(jīng)超聲或逆行性深靜脈造影證實深靜脈血流通暢，深靜脈瓣膜功能正?；蜉p度不全（Ⅰ或Ⅱ級返流），隱股靜脈瓣膜處有血液返流，小隱靜脈無返流，診斷為原發(fā)性CVI。

1.2 方法

1.2.1 靜脈腔內(nèi)射頻治療方法 射頻治療組采用美國VNUS靜脈閉合儀。手術(shù)采用硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，配置肝素鹽水（50mg加入生理鹽水500mL中）及0.9%生理鹽水腫脹液，以輸液器連接肝素鹽水于射頻導(dǎo)管尾部，保持滴速約60滴／min，液體通過導(dǎo)管內(nèi)通道至球形電極頭部，以防止射頻過程中導(dǎo)管電極頭形成血栓。于踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺大隱靜脈，置入動脈鞘管及6F／8F射頻導(dǎo)管。沿大隱靜脈逆行向上放置射頻導(dǎo)管直至卵圓窩下2～3cm處，沿射頻導(dǎo)管所指引的靜脈走行路徑，在血管旁皮下注射生理鹽水腫脹液。用驅(qū)血帶包扎下肢以驅(qū)除大隱靜脈內(nèi)血液，彈出導(dǎo)管內(nèi)射頻電極，持續(xù)滴入肝素鹽水，接通電源，設(shè)置射頻閉合儀參數(shù)，治療時溫度設(shè)置為（85±3）℃，電阻為180～255Ω（6F電極導(dǎo)管，電阻大于或等于180Ω；8F電極導(dǎo)管，電阻大于或等于200Ω），自上而下以2～3cm／min的速度回撤電極，直至整條靜脈閉合完畢。

1.2.2 傳統(tǒng)治療方法 傳統(tǒng)手術(shù)組行大隱靜脈高位結(jié)扎、分段抽剝，并結(jié)扎屬支及交通支。兩組患者小腿靜脈迂曲明顯處均作0.5cm小切口行點狀抽剝術(shù)，伴有靜脈性潰瘍予以透皮縫扎，術(shù)后均用彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎24h，術(shù)后第2天下床活動，手術(shù)切口2周左右拆線，以后連續(xù)穿醫(yī)用彈力襪3～6個月。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時間：以手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束計算時間。（2）術(shù)后疼痛：采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。（3）術(shù)后住院時間：以術(shù)后第1天至出院當(dāng)天計算。（4）并發(fā)癥：包括皮膚淤斑、皮膚灼傷、感覺缺失、血栓形成、隱神經(jīng)損傷、切口紅腫、切口感染、靜脈炎等。（5）1年復(fù)發(fā)率：1年隨訪局部出現(xiàn)曲張的靜脈和（或）超聲發(fā)現(xiàn)血液返流、大隱靜脈閉塞后再通現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以表示，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。靜脈腔內(nèi)射頻組術(shù)后疼痛評分平均為3.400分，術(shù)后均未使用止痛藥物，傳統(tǒng)手術(shù)組為7.630分，術(shù)后有8例使用止痛藥物，靜脈腔內(nèi)射頻組術(shù)后疼痛評分明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。靜脈腔內(nèi)射頻組術(shù)后住院時間平均為4.600d，傳統(tǒng)手術(shù)組為8.580d，靜脈腔內(nèi)射頻組術(shù)后住院時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。靜脈腔內(nèi)射頻組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者2例，均表現(xiàn)為切口紅腫，未予特殊處理，術(shù)后3d消退。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者3例，其中，1例切口感染，隔日換藥，12d后痊愈；2例患肢皮下瘀斑，術(shù)后1周基本消退。兩組患者術(shù)后均無皮膚壞死、深靜脈血栓形成、隱神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。合并有靜脈潰瘍的4條患肢術(shù)后15～28d潰瘍愈合，平均潰瘍愈合時間為19.6d。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1年隨訪，均未發(fā)現(xiàn)局部靜脈曲張復(fù)發(fā)、大隱靜脈返流及再通發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者臨床結(jié)果比較（）

表1 兩組患者臨床結(jié)果比較（）

指標(biāo) 靜脈腔內(nèi)射頻組（n＝45）傳統(tǒng)手術(shù)組（n＝20）P手術(shù)時間（min）107.680±33.962134.370±46.5740.083術(shù)后疼痛（分）3.400±1.009 7.630±1.4990.024

續(xù)表1 兩組患者臨床結(jié)果比較（）

續(xù)表1 兩組患者臨床結(jié)果比較（）

指標(biāo) 靜脈腔內(nèi)射頻組（n＝45）傳統(tǒng)手術(shù)組（n＝20）P 4.600±1.601 8.580±2.3170.047并發(fā)癥（n） 2 3 0.1591年復(fù)發(fā)率（%）術(shù)后住院時間（d）00

3 討 論

3.1 腔內(nèi)射頻治療的原理及手術(shù)技巧

3.1.1 腔內(nèi)射頻閉合治療的原理 利用高頻電波釋放的熱效應(yīng)，使瓣膜處的靜脈壁膠原攣縮、增厚，結(jié)構(gòu)崩解，管壁塌閉，管腔縮小，最終達(dá)到靜脈閉合［5］；并完成對靜脈瓣功能不全修復(fù)，有效阻止血液返流［6］。

3.1.2 腔內(nèi)射頻閉合治療的手術(shù)技巧 術(shù)前行下肢靜脈彩超或深靜脈造影明確下肢深靜脈通暢，并于體表標(biāo)記大隱靜脈走行路徑便于術(shù)中尋找解剖標(biāo)志。術(shù)中皮下注射生理鹽水腫脹液以便隔離靜脈與皮膚、皮下組織，防止熱灼傷。對于術(shù)中射頻導(dǎo)管的選擇：管腔內(nèi)徑大于或等于1.0cm，選用8F；內(nèi)徑小于1.0cm，選用6F。這樣便于增大射頻探頭與管腔內(nèi)壁接觸面積，更好地使靜脈壁膠原攣縮、塌陷，達(dá)到管腔完全閉合的目的。對于射頻導(dǎo)管無法到達(dá)的小腿部曲張靜脈，或者局部曲張靜脈增粗、擴張呈瘤樣變，可在術(shù)中聯(lián)合點狀剝脫手術(shù)治療。術(shù)中導(dǎo)管尾端持續(xù)滴注肝素鹽水能有效防止導(dǎo)管探頭形成血栓［7］。術(shù)中導(dǎo)管后退速度需適宜，后退太快達(dá)不到對管壁產(chǎn)生熱損傷作用，太慢則會在探頭上形成血栓而影響功能。如遇靜脈分支處，電極溫度驟降，射頻導(dǎo)管須在原處停留片刻，待其溫度回升至85℃并持續(xù)數(shù)秒后再繼續(xù)回撤導(dǎo)管。

3.1.3 腔內(nèi)射頻閉合治療的優(yōu)勢 相對于傳統(tǒng)手術(shù)治療組，腔內(nèi)射頻治療組無需做多切口抽剝大隱靜脈主干，并且射頻探頭釋放的熱能量主要局限在靜脈管腔內(nèi)，透過靜脈管壁釋放到周圍組織的熱能量非常少，對周圍組織幾乎不會產(chǎn)生熱損傷［8］，所以，腔內(nèi)射頻治療能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)切口，減輕患者術(shù)后疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時間。本組結(jié)果表明射頻治療組在術(shù)后疼痛、住院時間方面較傳統(tǒng)手術(shù)組具有優(yōu)勢（P＜0.05）。

腔內(nèi)射頻治療熱損傷小，同時術(shù)中射頻溫度被限制在85℃左右，如遇溫度驟升，射頻閉合儀器就會自動停止工作，從而避免了超高溫度導(dǎo)致血管壁炭化、破裂穿孔、皮膚灼傷及股靜脈灼傷，射頻治療組術(shù)后僅2例出現(xiàn)切口紅腫，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于射頻閉合大隱靜脈主干回撤導(dǎo)管速度慢，延長射頻治療組手術(shù)時間，所以腔內(nèi)射頻治療組在手術(shù)時間上無明顯優(yōu)勢（P＞0.05）。

3.2 腔內(nèi)射頻治療CVI的臨床應(yīng)用 對于以淺靜脈曲張為主要表現(xiàn)的下肢CVI，射頻及激光為靜脈腔內(nèi)閉合治療的重要方法，相對于傳統(tǒng)手術(shù)，二者均有切口少、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，取得了良好的臨床治療效果。Siribumrungwong等［9］對腔內(nèi)射頻及激光消融治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢CVI的Meta分析報告中指出腔內(nèi)消融治療明顯減少術(shù)后血腫、感染的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，能盡早恢復(fù)活動，顯示出良好的優(yōu)越性。由于腔內(nèi)激光治療時局部高溫，容易導(dǎo)血栓形成、皮膚灼傷及神經(jīng)損傷（國內(nèi)為5.6%～37.7%，國外為1.0%～6.5%）［10］，引起術(shù)后皮下瘀斑、患肢麻木及疼痛等并發(fā)癥，相比較腔內(nèi)射頻治療更安全、有效。Nordon等［11］對腔內(nèi)射頻及激光治療下肢CVI的前瞻性隨機雙盲對比研究表明，射頻組比激光組術(shù)式更簡便，引起皮膚灼傷明顯減少。Shepherd等［12］臨床研究表明，雖然術(shù)后6周內(nèi)射頻組和激光組患者的臨床表現(xiàn)無明顯差異，但射頻組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Almeida等［13］回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對比腔內(nèi)激光治療，射頻治療組在術(shù)后皮下瘀斑、疼痛明顯減少，提高了患者的生活質(zhì)量。Garcia－Madrid等［14］對153例患肢行腔內(nèi)射頻治療并隨訪1年，大隱靜脈發(fā)生返流僅為6.6%，無皮膚灼傷、患肢麻木及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。射頻組比激光組術(shù)式更簡便，引起皮膚灼傷明顯減少。

綜上所述，通過對比靜脈腔內(nèi)射頻和傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢CVI的臨床研究表明，靜脈腔內(nèi)射頻治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、臨床療效確切的優(yōu)點，有望取代傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢CVI的趨勢。由于靜脈腔內(nèi)射頻治療在國內(nèi)臨床應(yīng)用時間尚短，其遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步臨床探索。

［1］P?oński A，?apiński R，P?oński A，et al.Varicose veins of lower－－h(huán)ow to recognize and treat［J］.Pol Merkur Lekarski，2012，33（198）：370－377.

［2］Garcia－Madrid C，Pastor Manrique JO，Gomez－Blasco F，et al.Update on endovenous radio－frequency closure ablation of varicose veins［J］.Ann Vasc Surg，2012，26（2）：281－291.

［3］沈利明.下肢慢性靜脈功能不全的射頻治療［J］.蘇州醫(yī)學(xué)，2009，32（1）：27－30.

［4］Rabe E，Pannier F.Clinical，aetiological，anatomical and pathological classification（CEAP）：gold standard and limits［J］.Phlebology，2012，27（Suppl 1）：S114－118.

［5］Bergan JJ，Pascarella L.Severe chronic venous insuficiency：primary treatment with sclerefoam［J］.Semin Vasc Surg，2005，18（1）：49－56.

［6］Fischer R，Linde N，Duff C，et al.Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein［J］.J Vasc Surg，2001，34（2）：236－240.

［7］Fassiadis N，Kianifard B，Holdstock JM，et al.A novel approach to the treatment of recurrent varicose veins［J］.Int Angiol，2002，21（3）：275－276.

［8］汪濤，何旭，顧建平.下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17（1）：66－69.

［9］Siribumrungwong B，Noorit P，Wilasrusmee C，et al.A systematic review and meta－analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，44（2）：214－223.

［10］Proebstle TM，Gul D，Kargl A，et al.Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940nm diode laser：early results［J］.Dermatol Surg，2003，29（4）：357－361.

［11］Nordon IM，Hinchliffe RJ，Brar R，et al.A prospective double－blind randomized controlled trial of radiofrequency versus laser treatment of the great saphenous vein in patients with varicose veins［J］.Ann Surg，2011，254（6）：876－881.

［12］Shepherd AC，Gohel MS，Brown LC，et al.Randomized clinical trial of VNUS closure FAST radio frequency ablation versus laser for varicose veins［J］.Br J Surg，2010，97（6）：810－818.

［13］Almeida JI，Kaufman J，G?ckeritz O，et al.Radiofrequency endovenous closure FAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux：a multicenter，singleblinded，randomized study（recovery study）［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（6）：752－759.

［14］Garcia－Madrid C，Pastor Manrique JO，Gomez Blasco F，et al.New advances in the treatment of varicose veins：endovenous radiofrequency VNUS closure［J］.Cir Esp，2011，89（7）：420－426.