48例經(jīng)后路傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折臨床分析＊

陳志軍，楊元華，施意鴻，安智全

（1.寧夏固原市人民醫(yī)院骨二科 756000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科 200233）

胸腰椎骨折在脊柱外科比較常見，由于脊柱受累常伴有脊髓神經(jīng)的損傷，多數(shù)患者需行手術(shù)治療。以往手術(shù)方法是經(jīng)后路使用釘棒固定骨折椎體部位的相鄰椎體，但存在需固定的節(jié)段多、易導(dǎo)致脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效亦不甚滿意，椎體高度丟失，螺釘斷裂等發(fā)生率較高［1］。自2009年11月至2011年10月，本院骨二科采用經(jīng)后路傷椎椎弓根釘固定胸腰椎骨折患者48例，獲得理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料共計48例，均為本院骨科病房于2009年11月至2011年10月期間收治的胸腰椎骨折患者，其中，男27例，女21例；年齡19～64歲，平均43.8歲。致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷16例，重物砸傷11例，擠壓傷1例。48例患者術(shù)前均常規(guī)采取X線片、CT或磁共振成像檢查，以確定椎體骨折及脊髓損傷情況。骨折節(jié)段：T106例，T115例，T129例，L114例，L27例，L35例，L42例。所有患者術(shù)前神經(jīng)功能損傷均按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)判定：A級8例，B級9例，C級8例，D級8例，E級15例，其中3例患者合并側(cè)方脫位。所有病例骨折椎體一側(cè)或兩側(cè)椎弓根以及椎體的下部均完整；骨性椎管占位及椎體塌陷均小于50%。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均使用全身麻醉，以AF、GSS為內(nèi)固定器械。患者俯臥，胸前及兩側(cè)髂前置“U”型墊以使胸、腹部懸空，術(shù)前、術(shù)中均使用C型臂X線片機(jī)定位，以傷椎為中心采取后正中縱行切口，逐層暴露傷椎以及上下兩側(cè)相鄰椎體的關(guān)節(jié)突和橫突。按照患者胸腰椎骨折的位置選擇合適的進(jìn)釘位置和角度，以上關(guān)節(jié)突外緣及橫突交界處作為進(jìn)釘位置，再按照術(shù)中C臂定位選擇合適的傾角。常規(guī)于傷椎及上下相鄰兩個椎體分別置入長度及直徑合適的椎弓根釘，釘尖端可固定于和椎弓根相連的大骨塊內(nèi)，也可斜向正常終板，為保證根釘處于正常骨質(zhì)內(nèi)，注意勿穿透終板。患者如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者椎管內(nèi)有骨塊占位現(xiàn)象，均應(yīng)采取椎板切除減壓術(shù)，所有病例均行橫突間植骨融合，內(nèi)置引流管，逐層縫合關(guān)閉傷口。術(shù)后2d拔除引流管，術(shù)后2周拆線，術(shù)后臥床不少于4周，4周后可逐漸下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)不得做彎腰動作，更不能負(fù)重。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3個月及1年分別拍攝1次胸腰椎正側(cè)位片1次，觀察患者傷椎椎體壓縮率及Cobb角變化情況，觀察內(nèi)固定有無松動、斷裂。臨床療效以骨折椎體壓縮改善情況為評價標(biāo)準(zhǔn)，椎體壓縮率＝骨折椎體前緣丟失值／正常值（上、下相鄰正常椎體前緣高度的平均值）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后神經(jīng)功能的變化 治療后神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級A～D級的患者減少，E級患者明顯升高（P＜0.01），見表1。

表1 治療前后患者神經(jīng)功能ASIA分級（n）

2.2 術(shù)前及術(shù)后3個月、1年椎體壓縮率、Cobb角比較 其中術(shù)后3個月及術(shù)后1年傷椎椎體壓縮率及Cobb角與術(shù)前比較均明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月與術(shù)后1年傷椎椎體壓縮率及Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年椎體壓縮率、Cobb角比較（）

表2 術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年椎體壓縮率、Cobb角比較（）

＊：P＜0.05，與術(shù)前比較。

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圖1 手術(shù)前X線片正位與側(cè)位片

2.3 手術(shù)情況及典型病倒 48例患者手術(shù)時間80～275 min，平均160.2min。術(shù)中出血量（395～1620）mL，平均695 mL。所有患者均隨訪1年以上（13～26個月），平均16.5個月。隨訪率100%，無1例患者死亡，復(fù)查X線片顯示所有骨折均獲得良好復(fù)位，無1例發(fā)生內(nèi)固定松動或斷裂，無1例發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷，無脊柱后凸畸形發(fā)生。一例男性患者，36歲，騎摩托車跌傷入院，腰椎X線片及CT影像資料表明L1椎體呈爆裂骨折，見圖1，入院后3d行經(jīng)后路傷椎椎弓根釘固定術(shù)，術(shù)后1年后內(nèi)固定取出后椎體高度未發(fā)現(xiàn)明顯丟失，見圖2。

圖2 手術(shù)后傷椎X線片正位與側(cè)位片

3 討 論

胸腰椎骨折后傳統(tǒng)內(nèi)固定方法是經(jīng)后路椎弓根將傷椎及上下相鄰椎體固定并融合，由于涉及脊柱的3個椎體2個節(jié)段，需長節(jié)段固定，由此會造成更大的創(chuàng)傷，且以降低術(shù)后脊柱的活動度為代價，繼而引發(fā)腰椎活動受限、內(nèi)固定松動以及矯正椎體高度丟失等多種并發(fā)癥。因此許多學(xué)者認(rèn)識到，對胸腰椎骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時，除了增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，還應(yīng)盡量減少內(nèi)固定節(jié)段，提高內(nèi)固定的強(qiáng)度［2］，從而提高內(nèi)固定療效。

有研究［3－5］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后路傷椎進(jìn)行內(nèi)固定，能有效控制脊柱各軸的旋轉(zhuǎn)，明顯提高脊柱的穩(wěn)定性，尤其是能增強(qiáng)脊柱向不同方向運(yùn)動的穩(wěn)定性，提高骨折節(jié)段固定的穩(wěn)定性，因而能降低骨折復(fù)位丟失的概率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，許多學(xué)者都對經(jīng)后路傷椎內(nèi)固定進(jìn)行了有益的嘗試，有研究［6－9］發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式可提高術(shù)后脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，對骨折椎體具有很好的維持和保護(hù)作用，并且能減少傷椎高度的丟失［10－13］。本研究資料中，48例胸腰椎骨折患者采取經(jīng)后路傷椎椎弓根釘固定治療，結(jié)果顯示術(shù)后3個月及術(shù)后1年的傷椎椎體壓縮率均較術(shù)前明顯減?。≒＜0.05）；術(shù)后3個月及術(shù)后1年的Cobb角均較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.05）。復(fù)查X線片顯示所有骨折均獲得良好復(fù)位，內(nèi)固定均無松動或斷裂，無脊柱后凸畸形發(fā)生，神經(jīng)功能均有1～3級恢復(fù)，椎體高度無明顯丟失?？梢娊?jīng)傷椎行椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床效果肯定。

采用該手術(shù)方式，不僅需要術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技巧，還應(yīng)認(rèn)真選擇病例，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，如病例必須符合上下兩側(cè)椎弓根完整且椎體粉碎程度相對較輕，傷椎也應(yīng)有一側(cè)或雙側(cè)終板保持完整。此外，術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片或CT掃描結(jié)果確定進(jìn)釘?shù)奈恢眉敖嵌?，進(jìn)釘時避開骨折部位，螺釘長度宜較正常椎體略短，保證傷椎內(nèi)的釘?shù)劳暾肮琴|(zhì)完整，才能確保內(nèi)固定的成功［14－15］。綜上所述，經(jīng)后路傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折具有固定可靠，復(fù)位效果好，能有效預(yù)防脊柱畸形，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的優(yōu)點。

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