兒科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)緊急氣管插管的前瞻性研究

唐小晶，許 峰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 410014）

緊急氣管插管是搶救危重患者時(shí)建立人工氣道的重要手段。然而，緊急氣管插管常面臨患者全身狀態(tài)的急劇惡化及時(shí)間上的緊迫，因此其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高［1－3］。既往成人緊急氣管插管的回顧性研究顯示15%～39%患者至少有一種并發(fā)癥，主要包括低氧血癥（19.1%～26.0%）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（9.6%～25.0%）、心搏驟停0～3%［2，4－7］。兒童由于與年齡相關(guān)的氣道解剖、氧和解離、氧消耗、肺力學(xué)差異［8］，會(huì)增加緊急氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在評(píng)價(jià)兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）內(nèi)緊急氣管插管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素，為提高兒科緊急氣管插管質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱文獻(xiàn)，制訂統(tǒng)一的緊急氣管插管數(shù)據(jù)登記表，現(xiàn)場(chǎng)收集2011年11月至2012年5月本院PICU緊急氣管插管患兒的插管資料。研究期間在PICU共有106例患兒緊急氣管插管，22例資料不完整被排除，共有84例患兒資料完整被用于分析。其中，男56例，女28例；平均（2.36±3.27）歲；根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥分組，有并發(fā)癥組58例，無(wú)并發(fā)癥組26例，比較兩組患兒的診斷、插管時(shí)間、插管指征、插管途徑、帶管時(shí)間、插管相關(guān)并發(fā)癥、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松劑、危重病例評(píng)分［9］［所有患兒入PICU時(shí)均進(jìn)行危重病例評(píng)分（Pediatric clinical illness score，PCIS）］等因素的差異。

1.2 并發(fā)癥 所有插管相關(guān)的并發(fā)癥均限定為插管過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括低氧血癥：插管過(guò)程中經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）下降值大于或等于20%且SpO2＜80%。低血壓：收縮壓下降大于或等于10%且收縮壓低于該年齡的參考值［10］。心動(dòng)過(guò)緩：插管過(guò)程中心率下降大于或等于10%同時(shí)心率低于該年齡參考值［10］。心搏驟停。返流：插管過(guò)程中清潔氣道內(nèi)出現(xiàn)胃內(nèi)容物［7］。食道插管。緊急氣管插管：患兒病情需要立即（5min內(nèi)）進(jìn)行氣管插管，結(jié)合患兒的臨床癥狀及血?dú)夥治?、氧飽和度等參?shù)由主治醫(yī)生或3年以上PICU工作經(jīng)驗(yàn)的總住院醫(yī)生綜合判定。困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下，由3年以上PICU工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作需3次以上或插管超過(guò)10 min［2，7］。從患者口腔置入喉鏡試圖暴露聲門(mén)，到鏡片從口腔退出記為1次插管［8］。氣管導(dǎo)管的選擇及插管操作程序參照《2010年心肺復(fù)蘇指南兒科高級(jí)生命支持》［10］實(shí)施。非工作時(shí)間：周末、節(jié)假日及工作日下午5：30至次日08：00。非工作時(shí)間插管由總住院醫(yī)生完成，工作時(shí)間插管由主治醫(yī)生完成或指導(dǎo)完成。

表1 并發(fā)癥相關(guān)因素分析

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于n＜40或理論頻數(shù)小于1用Fisher精確概率法。將所有研究因素納入Logistic回歸尋找并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。報(bào)告RR，95%置信區(qū)間（95%CI），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥相關(guān)因素分析 入PICU主要診斷、插管指征、插管途徑、插管次數(shù)、藥物使用、帶管時(shí)間及住ICU時(shí)間情況見(jiàn)表1。困難氣管插管21.4%（19例）。工作時(shí)間插管31例，非工作時(shí)間插管53例，比例為1∶1.7。非工作時(shí)間插管有并發(fā)癥的發(fā)生率是工作時(shí)間的2.7倍，見(jiàn)表1。

表2 工作時(shí)間與非工作時(shí)間患兒并發(fā)癥情況

2.2 工作時(shí)間與非工作時(shí)間患兒主要并發(fā)癥 工作時(shí)間與非工作時(shí)間患兒主要并發(fā)癥情況見(jiàn)表2，一個(gè)患兒可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥。插管期間沒(méi)有發(fā)生心搏驟停的病例。

2.3 并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 單因素分析顯示并發(fā)癥與2次以上插管、插管途徑、使用咪達(dá)唑侖及非工作時(shí)間插管有關(guān)。并發(fā)癥與年齡、性別、入PICU的疾病、帶管時(shí)間、住ICU時(shí)間及PCIS無(wú)關(guān)，見(jiàn)表1。多元回歸分析顯示并發(fā)癥與2次以上插管、插管途徑、非工作時(shí)間插管有關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 并發(fā)癥及發(fā)病率 Carroll等［3］關(guān)于兒科緊急氣管插管的回顧性研究顯示52%患兒有至少一種并發(fā)癥，主要包括：低氧血癥（39%）、低血壓（22%）、心動(dòng)過(guò)緩（10%）。本研究并發(fā)癥的發(fā)病率總體高于既往研究結(jié)果［2－4］。分析原因如下：（1）既往研究均為回顧性研究，信息偏倚可能較大。（2）既往研究中緊急氣管插管的定義及各個(gè)并發(fā)癥的定義有差別［2－4－7］。（3）兒童由于年齡相關(guān)的解剖生理差異及迅速而隱匿的病情惡化［3，7］，同時(shí)危重患兒多有血容量不足或心功能不全等情況，因此并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。（4）本研究中困難氣管插管占21.4%，高于既往的研究結(jié)果（1%～18%）［1－2，7］，但由于條件所限，未采用可視喉鏡、纖維支氣管鏡等先進(jìn)設(shè)備引導(dǎo)插管，這也可能是并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一。

3.2 危險(xiǎn)因素 既往有關(guān)緊急氣管插管的研究并未就插管途徑與并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行研究。全身麻醉下成人經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管的比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻插管可以引起更明顯的心血管系統(tǒng)反應(yīng)［11］。但亦有報(bào)道經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管在全身麻醉兒童可引起相同的心血管反應(yīng)［12］，但也有成人的研究顯示經(jīng)鼻氣管插管具有并發(fā)癥少，可避免或減少氣管切開(kāi)等優(yōu)點(diǎn)［13］。既往已有多個(gè)研究顯示反復(fù)插管可導(dǎo)致患者低氧血癥、心血管系統(tǒng)紊亂甚至心搏驟停等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高［14］，這與本研究的結(jié)果相同。

3.3 非工作時(shí)間與工作時(shí)間并發(fā)癥 本研究顯示緊急插管更多發(fā)生在非工作時(shí)間，非工作時(shí)間緊急插管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，這與Carroll等［3］研究結(jié)果相同。但是，后者只是從有無(wú)并發(fā)癥的層面說(shuō)明非工作時(shí)間與緊急插管并發(fā)癥有關(guān)，而本研究從各種并發(fā)癥層面更直觀、具體的說(shuō)明了非工作時(shí)間與緊急插管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

本研究顯示緊急氣管插管發(fā)生在非工作時(shí)間的可能性是工作時(shí)間的1.7倍，非工作時(shí)間、經(jīng)鼻插管、插管2次以上與緊急插管并發(fā)癥有關(guān)。本研究是有局限性的。首先，本研究是在單一的機(jī)構(gòu)實(shí)施的，由于各地醫(yī)療條件、技術(shù)水平等差異可能會(huì)影響研究結(jié)果的推廣。其次，尚需進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查明確非工作時(shí)間與緊急氣管插管并發(fā)癥有關(guān)的原因，以便從源頭降低非工作時(shí)間緊急氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。

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