217例先天性心臟病患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析

李 丹，盧仲毅

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400014）

先天性心臟病是兒童常見的出生缺陷病，發(fā)病率約為1%～2%，每年呈上升趨勢(shì)［1－2］.不少先天性心臟病患兒于新生兒嬰兒期即出現(xiàn)危重癥狀，如不及時(shí)治療將早期夭折，所以嬰幼兒先心病早期手術(shù)治療是發(fā)展趨勢(shì)［3］。然而體外循環(huán)心臟手術(shù)對(duì)患兒的心肺功能有著較大的影響，特別是病變較重的患兒，術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能多不穩(wěn)定，多數(shù)患兒需要恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用呼吸機(jī)支持呼吸，以減少呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身供氧。在嬰幼兒，體外循環(huán)的術(shù)后呼吸治療更為重要，但長時(shí)間的機(jī)械通氣可能導(dǎo)致肺不張、氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，導(dǎo)致脫機(jī)困難［4］，從而延長住院時(shí)間及增加費(fèi)用。因此，探討影響術(shù)后患兒機(jī)械通氣時(shí)間延長的主要因素并加以干預(yù)，可以防治或減輕呼吸機(jī)使用后的相關(guān)并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本文對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）2012年217例先天性心臟病患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)其可能影響因素進(jìn)行分析，以便于更好地掌握先天性心臟病圍術(shù)期的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～10月PICU共收治的先天性心臟病術(shù)后患兒217例，期間死亡病例未計(jì)算在內(nèi)。其中男127例，女90例；年齡0～185個(gè)月，平均（32.48±2.65）個(gè)月；體質(zhì)量3～50kg，平均（11.410±0.587）kg；左向右分流非青紫型153例，左側(cè)流出道梗阻非青紫型10例，右向左分流青紫型20例，復(fù)雜混合型34例。體外循環(huán)時(shí)間26～261min，平均（77.600±2.555）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間11～150min，平均（44.280±1.762）min，術(shù)前清蛋白31.0～52.7g／L，平均（43.600±0.297）g／L。進(jìn)入PICU的先天性心臟病術(shù)后患兒所用呼吸機(jī)為Bp840，機(jī)械通氣模式主要有：壓力支持通氣（PSV）、容量控制通氣（CSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、呼吸末正壓通氣（PEEP）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）。進(jìn)入PICU后患兒常規(guī)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，多巴胺、米力農(nóng)等支持心功能藥物，抗生素預(yù)防感染，及床旁胸片和心臟彩超檢查，并定時(shí)氣道灌洗吸痰，保持呼吸道通暢，積極處理術(shù)后各種并發(fā)癥，并對(duì)術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者及時(shí)根據(jù)血、痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。術(shù)后拔管指針為：（1）患兒自主呼吸有力，神志清楚，咳嗽反射好，呼吸道分泌物少；（2）生命體征穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定；（3）血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞70mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）＜45mm Hg；（4）無嚴(yán)重組織水腫、酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，胸片較前好轉(zhuǎn)。拔管前1～2h常規(guī)予以氫化可的松霧化預(yù)防喉頭水腫。

表1 與呼吸機(jī)輔助時(shí)間相關(guān)的影響因素

1.2 觀察指標(biāo) 臨床觀察指標(biāo)術(shù)前包括患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、原發(fā)病、肺部感染情況、肺動(dòng)脈壓力、術(shù)前清蛋白，術(shù)中包括體外循環(huán)時(shí)間（CPB）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（ACC），術(shù)后包括機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、呼吸機(jī)并發(fā)癥，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對(duì)上述可能影響因素進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為0.5～312.0h，平均通氣時(shí)間（28.42±2.99）h，術(shù)后19例出現(xiàn)低心排綜合征。對(duì)上述可能的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前肺部感染及CPB過長均能延長術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，變量X1＝年齡、X2＝體質(zhì)量、X3＝CPB、X4＝ACC、X5＝術(shù)前清蛋白、X6＝術(shù)前肺部感染、X7＝術(shù)前肺動(dòng)脈壓力、X8＝術(shù)后并發(fā)癥。見表2。本組病例中有55例術(shù)前有肺部感染的患兒，其中有50例因心力衰竭、肺炎在內(nèi)科住院后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后仍存在肺部感染的病例有10例，其中有4例術(shù)后痰培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前一致。在本組病例中，術(shù)前診斷與術(shù)后診斷不符合的有28例，有7例患兒脫機(jī)后出現(xiàn)喉頭水腫，拔管后予以氫化可的松霧化及靜滴后緩解，均沒有再次插管。發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有7例，本組資料提示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與通氣時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患兒機(jī)械通氣時(shí)間為96～312h，平均通氣時(shí)間為157.71h，較未發(fā)生并發(fā)癥者明顯延長。

表2 影響機(jī)械通氣時(shí)間的多因素逐步Logistic回歸分析

3 討 論

先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如心律失常、肺部感染、胸腔積液、低心排綜合征、肝腎功能損傷、上腔靜脈梗阻綜合征等，這些并發(fā)癥可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)大量淤血、肺水腫、肺不張［5］，從而嚴(yán)重影響肺的通氣和彌散功能，導(dǎo)致低氧血癥，使機(jī)械通氣時(shí)間延長。其中術(shù)后并發(fā)癥中低心排綜合征對(duì)通氣時(shí)間的影響最大，本組病例中出現(xiàn)低心排綜合征的有19例，術(shù)后常見低心排的原因主要是前負(fù)荷不足、后負(fù)荷增高及心肌收縮力降低，一旦出現(xiàn)低心排，應(yīng)立即調(diào)整前后負(fù)荷，預(yù)防低氧血癥、酸中毒、貧血，合理應(yīng)用改善心肌收縮功能的藥物，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

對(duì)于術(shù)前有肺部感染或感染治療不徹底的患兒，術(shù)后呼吸道分泌物多，肺部感染率高，也是造成術(shù)后脫機(jī)困難的原因之一［6］。術(shù)后肺部感染可導(dǎo)致呼吸衰竭，脫機(jī)困難，從而延長機(jī)械通氣時(shí)間。因此，對(duì)于先天性心臟病患兒，術(shù)前根據(jù)其血常規(guī)、胸片、臨床癥狀及肺部體征明確肺部感染的診斷，而一旦診斷明確，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療，推遲并選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，從而減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，縮短術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間。

體外循環(huán)對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)均有一定影響，尤其是心肺功能，而先天性心臟病手術(shù)一般均需要體外循環(huán)輔助。肺損傷是體外循環(huán)術(shù)后的主要的并發(fā)癥之一［7］，能夠引起肺水腫及肺順應(yīng)性下降［8］，明顯延長術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。體外循環(huán)的肺損傷機(jī)制主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面：（1）炎癥介質(zhì)的釋放：體外循環(huán)期間，由于魚精蛋白的應(yīng)用，及體內(nèi)血液成分與異物的接觸，促使補(bǔ)體系統(tǒng)的激活［9］。補(bǔ)體系統(tǒng)激活后可促進(jìn)嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，從而導(dǎo)致血管平滑肌收縮和血管通透性增加，造成肺間質(zhì)水腫、細(xì)胞液外滲及肺血管阻力增加［10］。（2）缺血－再灌注損傷：正常生理情況下，肺組織依靠肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈供應(yīng)血液，而在手術(shù)過程中，由于體外循環(huán)的建立和開放右心系統(tǒng)，肺循環(huán)停止，無血液從肺動(dòng)脈進(jìn)入肺組織中，肺組織供血途徑減少，處于缺血狀態(tài)，而當(dāng)肺循環(huán)再次開放時(shí)，肺組織得到灌注，可導(dǎo)致細(xì)胞釋放氧自由基，氧自由基破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板聚集，釋放炎癥活性物質(zhì)，從而導(dǎo)致組織損傷［11］。循環(huán)時(shí)間越長，導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生率也就越大［12］。在本組病例中發(fā)現(xiàn)隨著體外循環(huán)時(shí)間的延長，患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間也顯著延長。作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在本組病例中，術(shù)前診斷與術(shù)后診斷不符合的有28例，因此，如何縮短體外循環(huán)時(shí)間，重要的是術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完善充分，這包括：先天性心臟病的類型、部位及缺損大小的確認(rèn)，周密規(guī)范的術(shù)前討論，并熟悉手術(shù)方案步驟、可能的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施等，從而可避免手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間不必要的延長，進(jìn)而減少術(shù)后肺損傷，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。

呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥有氣道損傷、喉頭水腫、皮下縱隔氣腫、肺不張、肺部感染等，本組病例中主要出現(xiàn)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥為喉頭水腫及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此，術(shù)前積極控制肺部感染，術(shù)中縮短體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥均可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

［1］閆宗容，吳明昌，鄭秀華，等.隨訪后校正的新生兒先天性心臟病發(fā)病率研究［J］.中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（1）：32－35.

［2］劉凱波，潘迎，李紅梅，等.北京市10年圍產(chǎn)兒先天性心臟病資料分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（3）：100－101，106.

［3］朱偉東，吳英桂，蘇惠霞.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13（7）：857－859.

［4］郭瑞表，王耕芳，劉麗，等.長期機(jī)械通氣老年病人呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染的研究［J］.護(hù)理研究，2004，18（19）：1729－1731.

［5］李元忠，楊榮利，洪秀琴，等.心臟手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（5）：358－359.

［6］陳金蘭，楊一峰，胡建國，等.影響嬰幼兒先心病術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的多因素分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，32（2）：328－332.

［7］俞萬叢，體外循環(huán)肺損傷與保護(hù)的研究進(jìn)展［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（12）：1554－1558.

［8］Diearlo JV，Raphaely RC，Steven JM，et al.Pulmonary mechanics in infants after cardiac surgery［J］.Crit Care Med，1992，20（1）：22－27.

［9］Kim WG，Lee BH，Seo JW.Light and electron microscopic analyses for ischaemia－reperfusion lung injury in an ovine cardiopulmonary bypass model［J］.Perfusion，2001，16（3）：207－214.

［10］Chai PJ，Nassar R，Oakeley AE，et al.Soluble complement receptor－1protects heart，lung，and cardiac myofilament function from cardiopulmonary bypass damage［J］.Circulation，2000，101（5）：541－546.

［11］Schlensak C，Doenst T，Preusser S，et al.Cardiopulmonary bypass reduction of bronchial blood flow：apotential mechanism for lung injury in a neonatal pig model［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123（6）：1199－1205.

［12］李元忠，楊榮利，洪秀琴，等.心臟手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析［J］.中國外科實(shí)用外科雜志，2006，26（5）：358－359.