“改版”醫(yī)療地圖

文/本刊記者 崔 晨

本市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施合理布局，既關(guān)系到緩解百姓看病難問(wèn)題，又關(guān)系到疏解中心城功能，是北京市政協(xié)圍繞首都城市發(fā)展中的若干問(wèn)題開(kāi)展聯(lián)合調(diào)研的重要子課題之一。

6月4日，北京市政協(xié)教文衛(wèi)體委員會(huì)組織參與“本市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施合理布局”調(diào)研的政協(xié)委員，來(lái)到了坐落于通州區(qū)的北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)。上午9時(shí)多，想在碩大的醫(yī)院停車場(chǎng)找到個(gè)停車位已經(jīng)是需要花點(diǎn)時(shí)間和碰碰運(yùn)氣的事情了，這不禁使委員們回憶起兩年前東區(qū)建院之初來(lái)考察的情境，“那時(shí)停車是想停哪兒就停哪兒，有的是地方”。還未進(jìn)醫(yī)院，委員們就可隱約判斷院內(nèi)的繁忙景象了。果不其然，一層大廳中掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥等每個(gè)窗口前都有十幾人在排隊(duì)等待。一位正在排隊(duì)等待繳費(fèi)的大媽和前來(lái)調(diào)研的委員聊起了家常，“我就住在附近，是隨子女搬遷到通州的，在這看病挺方便的，沒(méi)想到在家門口就能享受到三甲醫(yī)院的服務(wù)”?！熬褪沁@幾年來(lái)看病的人越來(lái)越多，等待的時(shí)間比以前長(zhǎng)了?！迸赃叢粫r(shí)有百姓插話。

隨著通州新城建設(shè)快速推進(jìn)，人口數(shù)量急劇增加，像大媽這樣的老年人還有很多，曾幾何時(shí)，看病難成為他們最大的困擾。因?yàn)橛兄话俣嗳f(wàn)常住人口的通州區(qū)曾無(wú)一所三級(jí)醫(yī)院，看嚴(yán)重些的病要往返市區(qū)，路途遠(yuǎn)、掛號(hào)難……百姓一肚子苦水。2011年?yáng)|直門醫(yī)院在通州區(qū)建立分院，并于2012年成功晉升為三甲級(jí)醫(yī)院，日均門診量也由建院之初的1000多人次急速上升為3000多人次，大大緩解了通州百姓看病難的問(wèn)題，并有效疏解了一部分患者到市區(qū)就醫(yī)的診療量。

通州的現(xiàn)象并非個(gè)案，針對(duì)北京城市范圍擴(kuò)大、功能調(diào)整、中心城區(qū)人口逐漸向外疏解而帶來(lái)的市民就醫(yī)需求格局的新變化，政協(xié)委員呼吁，這張集中于三環(huán)以內(nèi)的醫(yī)療地圖急需“改版”。

空間布局：醫(yī)院跟著居民走

“看病難”在我國(guó)似乎已經(jīng)不是一件新鮮事，從城市到農(nóng)村百姓深有同感。對(duì)于醫(yī)療資源總量豐富，在全國(guó)居于領(lǐng)先水平的北京市來(lái)說(shuō)，看病難依然是百姓反映的重要的民生問(wèn)題。

目前，本市醫(yī)療資源總量雖然相對(duì)豐富，但是分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)于集中于中心城區(qū)，造成的問(wèn)題是，一方面中心城區(qū)醫(yī)療設(shè)施發(fā)展空間受限，一些上世紀(jì)50年代建的大醫(yī)院已不堪重負(fù)；另一方面郊區(qū)縣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為匱乏，百姓看病難的問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。調(diào)研中的一組組數(shù)據(jù)引起了委員們的高度關(guān)注：目前，北京市72家三級(jí)醫(yī)院有35家在三環(huán)以內(nèi)，占全市總量的49%；有54家在五環(huán)以內(nèi)，占全市總量的75%。核心區(qū)（東城、西城）雖然常住人口只占全市的10.61%，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生人員人數(shù)卻分別占到了全市的24.55%、25.04%；10個(gè)郊區(qū)縣常住人口占全市的40.64%，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生人員人數(shù)卻只占全市的35.8%、24.67%。“中心城區(qū)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量眾多，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院發(fā)揮作用的空間不大，而郊區(qū)縣和新城三級(jí)醫(yī)院稀缺，二級(jí)醫(yī)院人滿為患和眾多醫(yī)療服務(wù)對(duì)象流入中心城區(qū)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)現(xiàn)象并存，影響了醫(yī)療資源利用的公平性和可及性。”調(diào)研負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)。

通過(guò)實(shí)地調(diào)研，委員們發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展速度較快、人口迅速增長(zhǎng)的新城區(qū)，看病難的問(wèn)題尤為嚴(yán)重。以常住人口近150萬(wàn)人的大興區(qū)為例，三級(jí)醫(yī)院只有兩家；通州區(qū)的情況則更為嚴(yán)峻，據(jù)2012年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，通州每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)僅為2.45張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于4.8張的全市平均水平。

“顯然，目前的醫(yī)療版圖已與本市中心人口外遷和新興城區(qū)的發(fā)展產(chǎn)生了一定供需矛盾?！闭{(diào)研組負(fù)責(zé)人表示。針對(duì)這一問(wèn)題，委員們給出的建議是“以需求為導(dǎo)向，合理布局醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”?！搬t(yī)療資源應(yīng)該跟著人走，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也應(yīng)由城區(qū)向外延伸和拓展”。國(guó)務(wù)院參事、北京市政協(xié)教文衛(wèi)體委員會(huì)特邀委員、北京市衛(wèi)生局原副局長(zhǎng)鄧小虹一針見(jiàn)血地指出?！皳?jù)估算，每30萬(wàn)至50萬(wàn)人口的區(qū)域就應(yīng)設(shè)置一所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，來(lái)解決患者的住院需求?！编囆『邕M(jìn)一步分析。最終匯集調(diào)研成果的調(diào)研報(bào)告中也明確提出：為適應(yīng)城區(qū)發(fā)展新方向，應(yīng)重點(diǎn)解決通州、順義等新區(qū)基本醫(yī)療資源不足的問(wèn)題，盡快緩解這些區(qū)域因人口激增而帶來(lái)的看病難問(wèn)題。從最大限度滿足當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)需求的角度出發(fā),選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)力量舉辦；鼓勵(lì)中心城區(qū)三級(jí)醫(yī)院整體遷建到五環(huán)以外的居民新區(qū)。

對(duì)于如何打破長(zhǎng)期形成的醫(yī)療鴻溝，市政府也采取了積極舉措。據(jù)北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英介紹，本市已在五六環(huán)之間初步規(guī)劃了28個(gè)中心城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外疏解建設(shè)項(xiàng)目，打造五環(huán)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)圈。而以目前部分投入運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院來(lái)看，多為三級(jí)醫(yī)院到郊區(qū)縣辦分院的形式，對(duì)此，委員們建議良多?！皩?duì)于同意三級(jí)醫(yī)院到郊區(qū)辦縣分院，實(shí)際上我們是先鼓勵(lì)他把‘腿’邁出去，而最終目標(biāo)應(yīng)該是逐步縮小中心城區(qū)的醫(yī)院規(guī)模，最終整體搬遷，以達(dá)到疏解中心城功能的目的?！编囆『缯f(shuō)。更多委員則將關(guān)注的焦點(diǎn)放在分院對(duì)郊區(qū)縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)設(shè)施布局的影響，“三級(jí)醫(yī)院到郊區(qū)縣辦分院應(yīng)首先解決當(dāng)?shù)鼐用竦目床【歪t(yī)問(wèn)題，而不是把分院變成總院的住院部?！北本┦姓f(xié)委員、解放軍總醫(yī)院內(nèi)科臨床部?jī)簝?nèi)科主任鄒麗萍指出。北京市政協(xié)委員、北京急救中心分中心主任雷燕妮則表示：“每個(gè)區(qū)縣都設(shè)有區(qū)域醫(yī)療中心，政府應(yīng)通過(guò)技術(shù)、資金等方面的扶持，將自身區(qū)域醫(yī)療中心做大做強(qiáng)，不要一味引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源辦分院，最終造成原有資源的浪費(fèi)?！?/p>

結(jié)構(gòu)調(diào)整：扭轉(zhuǎn)“倒金字塔”醫(yī)療衛(wèi)生體系

除了空間布局，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)上的不合理，更是亟須調(diào)整的深層次的問(wèn)題。有諸多專家認(rèn)為，目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，如果不把“倒金字塔”翻過(guò)來(lái)，看病將會(huì)越來(lái)越難。

“大醫(yī)院看小感冒”是目前各大醫(yī)院比比皆是的現(xiàn)象。委員們認(rèn)為造成這種現(xiàn)象最主要的原因是，各層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間分工不清。“雖然理論上各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位比較清晰，但是由于價(jià)格不合理、醫(yī)保政策過(guò)于寬松、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對(duì)較低等原因，目前在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中普遍存在著服務(wù)錯(cuò)位或失位問(wèn)題，大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)與基層醫(yī)療服務(wù)資源閑置浪費(fèi)現(xiàn)象并存?！闭{(diào)研負(fù)責(zé)人指出。

據(jù)北京市政協(xié)委員、市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)于魯明回憶，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，本市有4000多個(gè)行政村，每個(gè)村都要設(shè)醫(yī)務(wù)室、大的村還要設(shè)一至三個(gè)，總共約有12000名鄉(xiāng)村醫(yī)生。那時(shí)95%以上的人都要在縣以下看病，小病不出村，常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)，大病不出縣?！艾F(xiàn)在從網(wǎng)底數(shù)量、密度來(lái)看，肯定是比以前少了很多。從學(xué)科設(shè)置來(lái)看，以前鄉(xiāng)村醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科等一級(jí)學(xué)科，現(xiàn)在設(shè)全科，從某種意義上說(shuō)與城市接軌，但是全科總歸不如分科的診療水平高，部分診療服務(wù)能力有所下降。加之隨著社會(huì)發(fā)展、交通便利、百姓收入增加，放棄鄉(xiāng)村醫(yī)院，到三甲醫(yī)院就醫(yī)的人越來(lái)越多?！庇隰斆鞣治稣f(shuō)。

而我國(guó)人口多、底子薄，醫(yī)療衛(wèi)生必須走低水平、廣覆蓋的路子，這就決定了我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置應(yīng)該是“金字塔”型的。因此，“強(qiáng)基層、?；尽?，是委員們認(rèn)為最需迫切解決的問(wèn)題。對(duì)此，調(diào)研報(bào)告提出：把提升郊區(qū)縣現(xiàn)有醫(yī)療資源服務(wù)能力作為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施合理布局的重點(diǎn)，繼續(xù)推進(jìn)城市三級(jí)大醫(yī)院對(duì)口支援郊區(qū)縣醫(yī)院的工作，加快郊區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)；加強(qiáng)村衛(wèi)生室等公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)，進(jìn)一步完善分工明確、定位清晰的三級(jí)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

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國(guó)際醫(yī)療服務(wù)體系基本采用分級(jí)就診模式

目前，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式，大體上可分為國(guó)家保障型（以英國(guó)、加拿大為代表）、社會(huì)保險(xiǎn)型（以德國(guó)為代表）、商業(yè)保險(xiǎn)型（以美國(guó)為代表）及儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)型（以新加坡為代表）等不同模式。但不管哪種醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展模式，醫(yī)療服務(wù)體系均是采取多層級(jí)分級(jí)診療模式來(lái)建立有序就診的醫(yī)療秩序，且基本上采取家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度，而不是患者盲目無(wú)序就醫(yī)。

美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可分為兩級(jí)：第一級(jí)由家庭醫(yī)生組成，擔(dān)負(fù)病人的初級(jí)治療；第二級(jí)由各種形式的醫(yī)院組成，承擔(dān)病人的基本治療和高級(jí)治療。英國(guó)建立了國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)體系，通過(guò)遍布全國(guó)的全科醫(yī)生和公立醫(yī)院向公眾提供醫(yī)療服務(wù)，這個(gè)體系由基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組成，分別對(duì)應(yīng)初級(jí)和二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體系大致分為四個(gè)部分：一是開(kāi)業(yè)醫(yī)生只要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；三是康復(fù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)院治療后的康復(fù)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)老年以及殘疾者的護(hù)理。病人一般首先到開(kāi)業(yè)醫(yī)生開(kāi)業(yè)診所就醫(yī)，如果開(kāi)業(yè)醫(yī)生認(rèn)為有必要住院手術(shù)治療，患者憑門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)，治療完畢后，或者轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，或者由病人的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)接回進(jìn)行術(shù)后治療。

“我們現(xiàn)在要做的最根本的就是增強(qiáng)基層醫(yī)院的服務(wù)能力，使百姓看病既方便，所承擔(dān)的費(fèi)用又低，這樣才能盡可能在網(wǎng)底、在基層最大程度留住病人，不讓他們往下游走?！庇隰斆髡f(shuō)。而在如何引導(dǎo)患者分級(jí)有序就醫(yī)上，北京市政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心主任賈繼東建議，加快調(diào)整醫(yī)保支付政策，發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿作用，促進(jìn)“社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診”有序就醫(yī)格局盡早形成。

在結(jié)構(gòu)層面還存在一個(gè)嚴(yán)重?cái)鄬?，就是中間性醫(yī)療服務(wù)資源即康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的缺失。隨著人口老齡化，康復(fù)護(hù)理需求大幅增加。而委員們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際情況是，當(dāng)前，本市臨床、康復(fù)結(jié)構(gòu)體系不合理，過(guò)于重視臨床醫(yī)學(xué)，而康復(fù)護(hù)理醫(yī)療體系建設(shè)嚴(yán)重不足，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不能滿足當(dāng)前居民以慢性病、老齡病人居多的服務(wù)需求。例如，由于缺乏康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院，一些三甲大醫(yī)院手術(shù)后病人長(zhǎng)期壓床，也在一定程度上加劇了住院難。“發(fā)展康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院勢(shì)在必行，在‘十二五’時(shí)期應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化?！崩籽嗄荼硎?。“在老年人口較多、慢性病高發(fā)的地區(qū)相應(yīng)增多老年醫(yī)學(xué)學(xué)科，而居民多、手術(shù)量大的地區(qū)則應(yīng)相應(yīng)建立康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院，以減少周邊大醫(yī)院的平均住院日?！薄胺e極推動(dòng)城區(qū)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能調(diào)整，向康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院轉(zhuǎn)型，以形成完整的醫(yī)療服務(wù)鏈?！蔽瘑T們紛紛發(fā)表建議。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的合理布局猶如編織一張保障民眾生命的安全網(wǎng)，政協(xié)委員希望通過(guò)調(diào)研、建言，讓這張網(wǎng)編織得更加疏密得當(dāng)、堅(jiān)韌不破，讓百姓更為便利地享受更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。