結(jié)腸完整系膜切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分析

田穎 葉穎江 高志冬 于洪順

（1北京市肛腸醫(yī)院 北京 100011；2北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044）

結(jié)腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)是其主要的治療方法。手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥直接影響手術(shù)的效果和患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。預(yù)防與治療并發(fā)癥是結(jié)腸癌治療里程中的關(guān)鍵一步。20世紀(jì)結(jié)腸切除一期吻合被普遍采用，成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其手術(shù)方式不斷改進(jìn)創(chuàng)新并傳承至今，直到目前廣泛開展的結(jié)腸癌D3根治術(shù)。2009年德國Hohenberger［1］提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）的手術(shù)方式，它以組織胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論為基礎(chǔ)，提出完整切除結(jié)腸系膜，達(dá)到清掃最多淋巴結(jié)及淋巴管的目的，可以明顯改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后，同時并不增加并發(fā)癥。本研究對北京市肛腸醫(yī)院及北京大學(xué)人民醫(yī)院2009年1月至2012年12月間實(shí)施的53例結(jié)腸完整系膜切除手術(shù)，與同期具有可比性的53例結(jié)腸癌根治手術(shù)進(jìn)行了回顧性分析比較，旨在探討結(jié)腸完整系膜切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對結(jié)腸完整系膜切除術(shù)的安全性進(jìn)行論證。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2012年12月北京市肛腸醫(yī)院及北京大學(xué)人民醫(yī)院結(jié)腸癌患者共106例納入研究，依照不同手術(shù)方式分為為結(jié)腸癌根治術(shù)組及結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組。其中男57例，女49例。年齡26～90歲，平均69.5歲。腫瘤分期（AJCC7）Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，Ⅲ期57例。左半結(jié)腸癌（包括結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌）37例，右半結(jié)腸癌（包括回盲部癌、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸癌）69例；術(shù)前有合并癥患者75例，其中高血壓58例，冠心病23例，心律失常5例，糖尿病22例，腦血管病10例，結(jié)核3例，前列腺肥大11例，合并2種以上合并癥患者46例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)多學(xué)科專家組評估確診為結(jié)腸癌，臨床分期（AJCC7分期）Ⅰ～Ⅲ患者；②首次接受手術(shù)治療；③接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）或結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①急診手術(shù)；②術(shù)前新輔助放化療 ；③合并其他惡性疾病；④ 圍手術(shù)期死亡；⑤ Ⅳ期結(jié)腸癌 ；⑥病例資料不完整者；⑦腹腔鏡手術(shù) 。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 結(jié)腸癌根治術(shù)組 采用結(jié)腸癌根治術(shù)。將腫瘤相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管切斷，腫瘤所在腸管連同相應(yīng)系膜和淋巴結(jié)整塊切除，淋巴結(jié)包括中央組（供養(yǎng)血管根部的淋巴結(jié)）、腸旁組和位于兩者之間的中間組。

1.2.2 結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組 采用腸完整系膜切除術(shù)。銳性分離腫瘤所在腸管部位的臟層、壁層筋膜，根據(jù)腫瘤位置確定淋巴結(jié)清掃范圍，在徹底分離臟層、壁層筋膜后，清掃腫瘤所在區(qū)域淋巴結(jié)及回流靜脈，中央結(jié)扎供應(yīng)血管。切除的腫瘤標(biāo)本及相應(yīng)腸管筋膜連續(xù)性完整。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后均按我院常規(guī)處理。手術(shù)醫(yī)師均為我院外科醫(yī)師。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥的類型根據(jù)目前國際公認(rèn)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估工具—生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評分相關(guān)并發(fā)癥和死亡率評分（physiolog ical and operat ive scor e fo rthe enumerat ion of mo rtality and mo rbidity，POSSUM）系統(tǒng)提出的標(biāo)準(zhǔn)［2］，包括：出血——切口出血、腹腔內(nèi)出血（深部出血）、吻合口出血、其他原因所致出血；感染——肺部感染、傷口感染、尿路感染、腹腔內(nèi)感染（深部感染）、敗血癥、不明原因發(fā)熱；傷口裂開——淺層裂開（皮膚和皮下）、深層裂開（腹壁內(nèi)層裂開或腹壁疝形成）、傷口液化；吻合口漏；栓塞形成（深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管意外、心肌梗死、其他）；造口并發(fā)癥（造口壞死、造口旁疝）；腸梗阻；尿潴留；性功能障礙；應(yīng)激性潰瘍；低血壓；腎功能損害；呼吸衰竭；心功能衰竭。以術(shù)后30d作為觀察終點(diǎn)，終點(diǎn)指標(biāo)為該時間內(nèi)所有并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.64%（12／53），結(jié)腸癌根治 術(shù)組 26.41%（14／53）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）3.77%（2／53），結(jié)腸癌根治術(shù)組7.54%（4／53）。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）18.87%（10／53），結(jié)腸癌根治術(shù)組18.87%（10／53）。在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中，以切口并發(fā)癥發(fā)生率最高，包括切口感染、裂開及液化，大約30%的患者需再次手術(shù)處理切口問題。其次為腸梗阻、乳糜漏等。在非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中，尿潴留并泌尿系感染發(fā)生率最高，其次有肺部感染等，見表1。

表1 兩組術(shù)式并發(fā)癥比較

Ⅰ期結(jié)腸癌患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）14.29%（1／7），結(jié)腸癌根治術(shù)組25.00%（2／8）；Ⅱ期結(jié)腸癌患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）21.43%（3／14），結(jié)腸癌根治術(shù)組25.00%（5／20）；Ⅲ期結(jié)腸癌患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）25.00%（8／32），結(jié)腸癌根治術(shù)組20.00%（5／25）。

左半結(jié)腸患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）10.81%（4／37），結(jié)腸癌根治術(shù)組24.32%（9／37），兩組 間差異無統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意義 （χ2＝0.015，P ＝1.000）；右半結(jié)腸患者組，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）11.59%（8／69），結(jié)腸癌根治術(shù)組14.49%（10／69），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.582，P＝0.208），見表2。

表2 結(jié)腸癌不同部位并發(fā)癥比較

比較術(shù)前有合并癥患者，結(jié)腸完整系膜切除術(shù)組（CME）25.71%（9／35），結(jié)腸癌根治術(shù)組25.00%（10／40），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.140 P ＝0.286）。

2 討 論

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，是造成患者死亡的重要惡性疾病之一。隨著進(jìn)展期結(jié)腸癌患者的增多，結(jié)腸癌術(shù)后患者預(yù)后及生存質(zhì)量逐漸被重視。手術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)，它也直接影響治療的效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量與結(jié)腸癌患者的相關(guān)存活率和術(shù)后復(fù)發(fā)率等息息相關(guān)。Hohenberger等［3］通過對接受R0切除的1329例結(jié)腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，CME可以降低5年局部復(fù)發(fā)率，至少提高18%的5年癌癥相關(guān)存活率，并且CME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約19.7%，與其他報(bào)道的大樣本非CME結(jié)腸癌患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。Bertelsen CA［4］在他的文章中提到標(biāo)準(zhǔn)化CME手術(shù)似乎不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過對實(shí)行CME的40例結(jié)腸癌患者與同期非CME手術(shù)組患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥的對照比較，我們發(fā)現(xiàn)CME的術(shù)后并發(fā)癥為22.5%，接近 Hohenb rger等提到的19.7%。且與結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)組（27.5%）對比未發(fā)現(xiàn)增加并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Pramateftakis［5］對115例接受CME的右半結(jié)腸切除患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（16／115），而我院行CME手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.59%（8／69），也與之接近。在左半結(jié)腸術(shù)式和右半結(jié)腸術(shù)式的分別對比中也未發(fā)現(xiàn)顯著差異。對不同臨床分期的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在腫瘤分期分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無明顯差別。我們隨后觀察了在術(shù)前合并有高血壓 、冠心病 、糖尿病等合并癥的患者中，兩組術(shù)后并發(fā)癥也無顯著差異，P值均為1.000。在所觀察到的全部106例患者的術(shù)后并發(fā)癥中，切口并發(fā)癥發(fā)生率為10.38% （11／106）所占比例最高，其次為術(shù)后腸梗阻7.55%（8／106），尿潴留和泌尿系感染為2.83%（3／106），再次為乳糜漏2.5%（2／106），肺部感染及菌血癥、心衰各占0.94%（1／106）。唯一一例出現(xiàn)毒血癥，后證實(shí)為中心靜脈導(dǎo)管感染。CME術(shù)后切口并發(fā)癥為5.66%（3／53），腸梗阻并發(fā)癥為9.43%（5／53），都高于 Hohenb rger［6］等在文章中報(bào)道的3.4%和0.8%。但他提到如果不排除突發(fā)事件和手術(shù)人員差異，則術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)35%。

綜合分析，本文通過回顧性研究，對于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步探討，認(rèn)為結(jié)腸完整系膜切除術(shù)（CME）是符合臨床發(fā)展方向的手術(shù)方式，為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)。它對于改善結(jié)腸癌患者預(yù)后起著積極作用，不僅可降低局部復(fù)發(fā)率，提高癌癥相關(guān)存活率，而且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)的安全性上提供了有力的保證，是結(jié)腸癌手術(shù)新標(biāo)準(zhǔn)，是安全、有效、可行手術(shù)方法。

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