不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折術中的應用＊

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科（西安710004） 白 潔 王曉娟 袁浩崢 牛曉麗 王 龍 吳 剛

臂叢神經(jīng)阻滯較為廣泛用于上肢骨折手術，其麻醉操作簡單，效果較好，但在臨床應用中阻滯不完全發(fā)生率較高，常引起血流動力學明顯波動，常規(guī)的輔助用藥常效果不佳，有報道小劑量瑞芬太尼術中持續(xù)靜脈泵注用于頸叢麻醉取得良好效果。我們將不同劑量瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術，探索其最佳麻醉劑量。

資料與方法

1 一般資料 擇期行單側上肢手術的患者70例，年齡20～50歲，體重43～75kg，男48例，女22例，ASA I～II級，無手術、麻醉禁忌證，無藥物服用史。隨機分為A、B兩組，每組各35例。排除標準：合并心、肺、肝、腎功能不全。

2 方 法 術前常規(guī)禁飲食，不使用術前藥。入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測心電圖（ECG），動脈血壓（BP），呼吸頻率（RR），和動脈血氧飽和度（SpO2），BIS值。A 組為瑞芬太尼0．1μg／（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，B瑞芬太尼0．05μg／（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，5min后由同一名高年資麻醉醫(yī)師行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（步驟及用藥），15min后由另一名麻醉醫(yī)師對阻滯效果進行評級（I級：阻滯完全，無痛，肌松良好，生命體征平穩(wěn)；II級：阻滯欠佳，有疼痛，肌松欠滿意；III級：阻滯不完善，疼痛明顯，肌松差；IV級：阻滯基本無效，改用其他麻醉方法）。術中訴疼痛或有體動反應時，追加芬太尼25μg并記錄用量。若術中出現(xiàn)呼吸抑制，則予輔助呼吸，暫停瑞芬太尼泵入，直至呼吸恢復正常。必要時予納美芬處理，確?；颊哂行?。若術中出現(xiàn)血壓下降，心動過緩，則予麻黃素、阿托品對癥處理，保證患者圍麻醉期循環(huán)穩(wěn)定。

3 觀察指標及統(tǒng)計學方法 觀察入室（T0）、臂叢穿刺前（T1）、切皮（T2）、骨折復位（T3）、手術結束（T4）時的 HR、RR、MAP、SpO2、BIS值。麻醉效果：優(yōu)：安靜、無痛；良：安靜、僅在詢問時訴微痛或不適；中：手術刺激較強時訴疼痛或不適；差：較長時間的疼痛、呻吟，需加用靜脈全麻藥。術后24h隨訪患者滿意度并記錄不良反應發(fā)生情況。觀察結果采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間及種類等差異無統(tǒng)計學意義。阻滯效果：I級A組19例，B組18例；II級：A組14例，B組16例；III級：A組2例，B組1例；IV級：A組0例，B組0例，兩組差異無統(tǒng)計學意義。與A組比較，B組麻醉效果達優(yōu)者少，達良者多（P＜0．05），見表1。兩組患者血流動力學指標及BIS值比較，見表2。兩組患者各個時間點MAP無差異（P＞0．05）；骨折復位時（T3）及手術結束時（T4）A組RR、SpO2、BIS值均低于B組，同時低于基礎值（T0）（P＜0．05）；T2、T3、T4時 A 組心率慢于 B組及T0時（P＜0．05）。

表1 兩組患者麻醉效果比較 ［例（%）］

表2 兩組患者血流動力學指標及BIS值比較（±s，n＝35）

表2 兩組患者血流動力學指標及BIS值比較（±s，n＝35）

注：與 T0比，aP＜0．05，與B組比，b P＜0．05

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR（次／min）MAP（次／min）RR（次／min）SpO2（次／min）BIS值67．2±6．5ab 76．9±11．1 102．3±7．3 103．2±8．9 14．7±2．0ab 17．3±1．6 90．1±1．0ab 97．7±1．2 84．4±4．8ab 95．2±2．1 A組B組A組B組A組B組A組B組A組B組79．3±13．8 78．9±14．1 105．8±11．1 106．0±11．7 18．1±2．4 17．9±2．1 98．5±0．8 98．0±0．9 96．1±1．2 97．9±1．3 78．2±12．1 77．8±12．8 104．1±10．5 105．2±9．9 18．2±2．3 18．0±2．5 97．7±1．2 97．7±1．0 97．2±2．0 98．1±1．6 68．2±9．9ab 78．5±7．7 102．4±9．6 108．1±7．0 17．9±1．9 18．1±2．3 96．2±1．0 96．5±0．8 96．7±1．6 97．1±1．4 66．7±7．2ab 78．2±9．0 101．9±8．9 103．2±9．7 14．5±2．3ab 17．6±1．9 91．6±0．7ab 96．4±0．9 89．3±5．4ab 96．1±3．1

討 論

臂叢神經(jīng)阻滯安全可靠，操作簡單易行，是廣泛應用于上肢手術的傳統(tǒng)麻醉方法。但單純臂叢神經(jīng)阻滯在臨床應用中常會出現(xiàn)阻滯不完全現(xiàn)象；尤以尺神經(jīng)阻滯不全較多見［1］。為滿足手術需要，時常聯(lián)合靜脈麻醉，然靜脈麻醉效果常并不理想，如氯胺酮應用后交感神經(jīng)興奮，血流動力學波動大，而丙泊酚幾無鎮(zhèn)痛作用，使用后患者失去配合能力，有時反而導致躁動，徒增麻醉管理難度。傳統(tǒng)的芬太尼、氟哌利多神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛方法雖可起到一定程度加強麻醉效果，但單次給藥難以維持穩(wěn)定的血藥濃度，作用短暫，反復給藥存在術后延遲性呼吸抑制和椎體外系反應的可能，使麻醉質量下降。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片μ－受體激動劑［2］，起效迅速，作用時間短，消除快，時效半衰期短，鎮(zhèn)痛作用強。瑞芬太尼在組織和血漿中被非特異性酯酶迅速水解，不依賴于肝、腎功能，持續(xù)輸注無蓄積，可控性好。有研究［3］報道小劑量瑞芬太尼0．05μg／（kg·min）靜脈泵注復合臂叢神經(jīng)阻滯用于單純單側上肢手術麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，我們實驗進一步發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼0．1μg／（kg·min）速度泵注麻醉效果更滿意（P＜0．05），無另外追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物記錄，患者評價更為滿意。既往有研究指出瑞芬太尼可能導致患者出現(xiàn)心動過緩［4］，A組引起的心率減慢與0．05μg／（kg·min）泵注組有顯著性差異（P＜0．05），但尚在正常范圍內(nèi)。呼吸抑制是阿片類鎮(zhèn)痛藥共有的副作用，瑞芬太尼對呼吸功能的影響與劑量相關［5－6］，本研究中，為了比較準確地觀察和了解瑞芬太尼在加強臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果時對呼吸功能的影響，術中不吸氧，A組0．1μg／（kg·min）泵注組在骨折復位時（T3）及手術結束時（T4）RR、SpO2、值均低于 B組及入室基礎值（T0），同時低于基礎值（T0）（P＜0．05），說明這個劑量的瑞芬太尼對呼吸功能也產(chǎn)生了一定影響，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、氧飽和度下降，但在臨床可接受的范圍內(nèi)。瑞芬太尼導致的呼吸抑制持續(xù)時間較短，在瑞芬太尼減量或停止輸注后3min之內(nèi)消退［7］。瑞芬太尼有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用［8］，我們實驗中，A組患者骨折復位時（T3）及手術結束時（T4）BIS值均低于B組，同時低于基礎值（T0）（P＜0．05），獲得良好的鎮(zhèn)靜作用。綜上所述，瑞芬太尼0．1μg／（kg·min）速度泵注用于臂叢麻醉下的上肢手術安全，效果確切，患者處于鎮(zhèn)靜或淺睡狀態(tài)，呼之則應，術中能很好配合。但應用中對呼吸功能的影響不容忽視，雖然沒有顯著性差異，但是有呼吸頻率降低、氧飽和度輕度下降，術中應密切觀察，建議常規(guī)吸氧，可使對呼吸的影響降至最低。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1054．

［2］ 于穎群，徐建國．雷米芬太尼的藥理及臨床應用［J］．臨床麻醉學雜志，2000，16：240－241．

［3］ 朱 茗，高國云．瑞芬太尼聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術的臨床觀察［J］．罕少疾病雜志，2010，17（5）：31－33．

［4］ Sebel PS，Hoke JF，Westmoeland C，et al．Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil［J］．Anesth Analg，1995，80（5）：990－993．

［5］ 張熙哲，吳新民．雷米芬太尼呼吸抑制的半數(shù)有效血漿濃度的臨床研究［J］．臨床麻醉學雜志，2006，22：807－809．

［6］ Schuttler J，Albrecht S，Breivik H，et al．A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery［J］．Anesthesia，1997，52：307－317．

［7］ Rudner R，Jalowiecki P，Kawecki P，et al．Conscious analgesia／sedation with fentanyl，midazolam， and propofol for outpatients colonoscopy［J］．Gastrointest Endosc，2003，57（6）：657－663．

［8］ Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review og the pharmacokinetics and pharmacodynanics of remifentanil［J］．Anesth Analg，1999，89（4Suppl）：7－14．