腹腔和靜脈雙路應(yīng)用DCF方案治療胃癌腹水40例

我院于2007年1月至2012年1月采用DCF雙路方案治療晚期胃癌合并癌性腹水患者40例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)病理確診為胃癌，結(jié)合超聲胃鏡、腹部增強(qiáng)CT掃描等影像學(xué)檢查分期為Ⅳ期（AJCC分期），腹部超聲或CT證實(shí)腹水存在，腹水中查見癌細(xì)胞或經(jīng)腹水常規(guī)及生化檢查支持為癌性腹水的初始患者60例。年齡35～70歲，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，KPS評(píng)分≥80，血液學(xué)及相關(guān)檢查結(jié)果顯示無(wú)化療禁忌證。隨機(jī)分組，對(duì)照組20例和觀察組40例。對(duì)照組男12例，女8例，平均年齡53歲，腺癌14例、粘液腺癌3例、印戒細(xì)胞癌2例、未分化癌1例。觀察組男25例，女15例，平均年齡52歲，腺癌29例、粘液腺癌5例、印戒細(xì)胞癌4例、未分化癌2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方 法 對(duì)照組全部靜脈給藥，用藥方案為DCF方案，具體給藥方法：多西他賽75mg／m2靜滴d1＋順鉑75mg／m2靜滴d1＋氟尿嘧啶750mg／m2靜滴d1～5，3周重復(fù)，共3周期，療后評(píng)價(jià)近期療效，若有效且患者能耐受，可繼續(xù)原方案化療，直至疾病進(jìn)展或不能耐受。試驗(yàn)組采用腹腔灌注化療＋靜脈化療兩路途徑，具體給藥方法：多西他賽75mg／m2靜滴d1＋順鉑25mg／m2腹腔灌注d1，3，5＋氟尿嘧啶1250mg／m2腹腔灌注d1，3，5，3周重復(fù)，共3周期，療后評(píng)價(jià)近期療效，若有效且能耐受，可繼續(xù)采用DCF方案行全身化療（全部靜脈給藥），直至疾病進(jìn)展或不能耐受。腹腔灌注化療方法：在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù)、腹水引流、置管，化療前引流腹水，將0．9%氯化鈉注射液500ml經(jīng)恒溫箱加熱至40～42℃，然后加入順鉑20mg／m2＋氟尿嘧啶1000mg／m2＋地塞米松10mg＋利多卡因200mg。若腹水已全部引流晚或第2～3周化療時(shí)腹水完全控制，可將0．9%氯化鈉注射液調(diào)整為2000～2500ml，腹腔灌注后囑患者變換體位以利化療藥物在腹腔內(nèi)均勻分布。化療過(guò)程中，給予對(duì)癥、支持等治療（大劑量順鉑時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)的水化、利尿治療）。療中、療中注意檢查血象、肝功、腎功、電解質(zhì)。

3 療效評(píng)價(jià) 腹水控制評(píng)價(jià)：用B超檢測(cè)方法檢測(cè)腹水量，療效參照 WHO病灶客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR），腹水消失，并持續(xù)4周以上；部分緩解（PR），腹水明顯減少50%以上，持續(xù)4周以上；穩(wěn)定（SD），腹水減少不足50%，或增加小于25%，至少持續(xù)4周以上；進(jìn)展（PD），腹水增加25%以上，癥狀加重；總有效率以CR＋PR計(jì)算。近期療效評(píng)價(jià)：可測(cè)量腫瘤病灶，按 WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）；總有效率以CR＋PR＋SD計(jì)算。生存情況評(píng)價(jià)：以中位疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）和中位生存時(shí)間（MST）來(lái)評(píng)價(jià)；疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）指從化療開始至有客觀證據(jù)表明疾病進(jìn)展的時(shí)間；中位生存時(shí)間（MST）指累及生存率為0．5時(shí)所對(duì)應(yīng)的時(shí)間，表示有且只有50%的個(gè)體可以活過(guò)這個(gè)時(shí)間。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為0～I(xiàn)V度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0．05為有顯著性差異。

結(jié) 果

1 實(shí)際完成情況 所有60例患者均完成隨機(jī)對(duì)照所計(jì)劃的3周期化療，此后兩組患者若無(wú)禁忌均給予DCF方案全身化療。最終完成3周期的患者30例，完成4周期的患者6例，完成6周期的患者18例，完成8周期的患者4例，完成10周期的患者2例。

2 腹水控制比較 見表1。對(duì)照組和觀察組的有效率分別為40%、75%，試驗(yàn)組的腹水控制明顯好于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0．05）。

表1 兩組腹水控制比較

3 近期療效比較 見表2。對(duì)照組和觀察組各自完成3周期化療后，全面評(píng)價(jià)療效，有效率分別為30%和60%，觀察組明顯高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0．05）。

表2 兩組近期療效比較

4 生存期比較 見表3。觀察組中位疾病進(jìn)展時(shí)間、中位生存時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

表3 兩組患者生存時(shí)間比較

5 毒副反應(yīng)比較 見表4?；熎陂g，對(duì)照組患者消化道反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ度13例、Ⅲ度6例、無(wú)Ⅳ度，骨髓抑制為Ⅰ～Ⅱ度10例、Ⅲ度7例、Ⅳ度2例。觀察組患者消化道反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ度26例、Ⅲ11例、無(wú)Ⅳ度，骨髓抑制為Ⅰ～Ⅱ度22例、Ⅲ度11例、Ⅳ度4例。觀察組與對(duì)照組相比，消化道反應(yīng)及骨髓抑制無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

表4 兩組患者化療期間毒副反應(yīng)比較

討 論

在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率及病死率均居消化道惡性腫瘤首位，晚期胃癌常出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，繼而導(dǎo)致腹水形成。癌性腹水的形成多是晚期腫瘤侵犯胃壁漿膜層所至，破壞小血管，同時(shí)出現(xiàn)淋巴管的廣泛轉(zhuǎn)移和淋巴管堵塞，滲出明顯增加。腹水中多含有大量的脫落癌細(xì)胞，造成腹膜種植轉(zhuǎn)移，并進(jìn)一步加重腹水的形成，而此時(shí)患者多數(shù)伴有腹腔淋巴結(jié)、腹膜、卵巢和腹腔內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移及大網(wǎng)膜種植等［1］。故合并腹水的晚期胃癌預(yù)后較差，生存期短。但截至目前，胃癌的化療仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案［2］。目前，以鉑類、氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的化療方案仍是晚期胃癌化療的主要選擇。為尋找更有效的方案，國(guó)外多為學(xué)者進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)，采用DCF方案（多西他賽＋順鉑＋5－氟尿嘧啶）一線治療晚期胃癌，與鉑類＋氟尿嘧啶類的參考方案相比，有生存優(yōu)勢(shì)，顯著提高了緩解率、中位疾病進(jìn)展時(shí)間和中位生存時(shí)間，且毒副反應(yīng)可控，維持了生活適量［3］。

對(duì)于合并腹水的晚期胃癌患者，由于腹膜－血漿屏障的存在，通過(guò)腹腔灌注化療，灌入腹腔的化療藥物能維持持久的高濃度，且能直接殺傷癌細(xì)胞。而且研究證明，腹腔灌入的化療藥物經(jīng)門靜脈吸收，可提供門靜脈的藥物濃度，也有利于控制肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，然而，進(jìn)入血循環(huán)的藥量比較?。?］，會(huì)影響全身療效。因此，晚期胃癌合并腹水的治療，全身化療聯(lián)合腹腔灌注化療已得到大家的共識(shí)［5］，但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療模式和方案。本研究采用DCF雙途徑方案化療，腹腔熱灌注順鉑及氟尿嘧啶，靜脈點(diǎn)滴多西他賽，然后序貫DCF方案全身化療，能有效的控制腹水并獲得較高的生存，且全身毒副反應(yīng)不重。與標(biāo)準(zhǔn)DCF方案相比，提高了腹水控制率、中位疾病進(jìn)展時(shí)間和中位生存時(shí)間。

［1］ 趙波濤．卡培他濱加腹腔化療治療37例晚期胃癌的臨床觀察［J］．江西醫(yī)藥，2007，42（12）：1142－1143．

［2］ 孫 燕，馬勝林．晚期胃癌藥物治療策略和展望［J］．中華腫瘤防治雜志，2010，17（5）：395－398．

［3］ Ajani JA．Docetaxel for gastric and esohpageal carcinomas［J］．Oncology，2002，16（6s）：89－96．

［4］ 白守民，薛衛(wèi)平，劉宜敏，等．腹腔灌注化療及射頻熱療治療晚期腹腔腫瘤的預(yù)后影響因素分析［J］．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（2）：299．

［5］ 吳清藝，楚建設(shè)．順鉑腹腔內(nèi)滴灌聯(lián)合全身化療治療晚期胃癌［J］．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（1）：72－74．