老年卒中相關(guān)性肺炎臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及病原菌分析

急性卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸道感染，約占11%～33%，其中肺炎占7%～22%。Hilker于2003年提出卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的概念［1］。SAP是老年腦卒中患者最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良及死亡主要原因之一。為了更有效地控制老年腦卒中患者發(fā)生SAP，降低病死率、致殘率，改善預(yù)后，本文對(duì)老年卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及病原學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 2010年1月至2011年12月在我院住院的老年卒中患者680例，年齡60～90歲，平均77．32±4．68歲，男429例，女251例，腦梗塞510例，腦出血170例，符合全國(guó)第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，均經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查證實(shí)。根據(jù)卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，分為感染組（98例）及非感染組（582例）。兩組按腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［1］。

2 病原學(xué)檢查 ①清晨咳出深部痰液，痰液置消毒試管中，立即送細(xì)菌室培養(yǎng)。細(xì)菌分離鑒定按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第2版進(jìn)行分離培養(yǎng)，經(jīng)革蘭染色、氧化酶試驗(yàn)初篩，上機(jī)鑒定；紙片擴(kuò)散法做藥敏試驗(yàn)，操作和判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照CLSI規(guī)定執(zhí)行［4］。痰中白細(xì)胞25個(gè)／低倍視野、上皮細(xì)胞10個(gè)／低倍視野為合格標(biāo)本。痰培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。②儀器及試劑：法國(guó)生物梅里埃公司 Vitek－compact60全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀；MH瓊脂及藥敏紙片均購(gòu)自于英國(guó)Oxoid公司。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)數(shù)資料t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 老年卒中患者合并感染與不合并感染的神經(jīng)功能缺損評(píng)分及病死率比較 見(jiàn)表1。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和病死率比較

2 發(fā)生肺炎危險(xiǎn)因素 見(jiàn)表2。患者年齡≥70歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床及伴有基礎(chǔ)疾病與年齡＜70歲、無(wú)意識(shí)障礙、吞咽困難、臥床及基礎(chǔ)疾病比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。

表2 腦卒中患者發(fā)生肺炎危險(xiǎn)因素（% ）

3 病原菌檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表3。98例肺炎患者，共檢出病原菌118株，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，共82株，占69．49%，以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭陽(yáng)性菌26株，占22．03%，以金黃色葡萄球菌為主。藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示，革蘭陰性桿菌大多對(duì)頭孢Ⅲ、Ⅳ代耐藥，對(duì)亞胺培南、美洛配能、多粘菌素及丁胺卡那敏感。革蘭陽(yáng)性球菌基本對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。

討 論

腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為下呼吸道感染，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中住院死亡原因之一是繼發(fā)肺部感染［5］，并發(fā)肺部感染的急性腦卒中患者，30d內(nèi)的病死率是無(wú)肺部感染患者的3倍［6］。

表3 病原菌檢出分布及構(gòu)成比（%）

本研究680例老年腦卒中患者中98例發(fā)生SAP，感染率為14．41%，與文獻(xiàn)［3］報(bào)告相似。SAP是老年卒中患者死亡和影響其功能恢復(fù)的重要原因之一。本研究還顯示：①老年腦卒中患者并發(fā)SAP的病死率為20．03%，明顯大于未合并SAP患者6．85%，神經(jīng)損傷評(píng)分也大于未合并SAP患者（P＜0．05）。②年齡≥70歲的患者SAP發(fā)生率顯著高于＜70歲的患者，這與年齡越大，機(jī)體一般情況差，免疫功能減退，易合并感染有關(guān)。③患者的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、心房纖顫等）也是SAP的重要誘因，長(zhǎng)期糖尿病患者，糖、脂肪代謝紊亂，引起全身及肺血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)抑制白細(xì)胞吞噬能力，使機(jī)體對(duì)細(xì)菌的殺滅及清除能力下降；心房纖顫患者常發(fā)生大面積腦梗塞，且常存在再通后出血，加重病情。④吞咽困難和意識(shí)障礙者發(fā)生SAP的機(jī)率明顯增高，是SAP的最主要影響因素，這與吞咽困難及意識(shí)障礙患者容易發(fā)生誤吸有關(guān)，包括口咽分泌物、胃腸道反流物及不正確喂食均可發(fā)生誤吸；意識(shí)障礙的患者腦組織損傷重，如雙側(cè)大腦半球、小腦、腦干上行激活系統(tǒng)損害等，自主吞咽和咳嗽反射減弱引起呼吸道分泌物排出困難，分泌物墜積形成肺炎；意識(shí)障礙者多有顱內(nèi)高壓，而顱內(nèi)高壓及卒中引起全身處于應(yīng)急狀態(tài)，導(dǎo)致血管活性物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高，液體大量進(jìn)入肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，細(xì)菌容易繁殖，感染難以控制；顱內(nèi)高壓也會(huì)導(dǎo)致嘔吐，增加誤吸機(jī)會(huì)；老年患者腦卒中后易并發(fā)吞咽功能障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、水、電介質(zhì)紊亂，人體水分不足，可使痰液黏稠，加重排出的困難，從而誘發(fā)肺炎，常常加重病情和引起不良預(yù)后［6］。⑤痰細(xì)菌培養(yǎng)革蘭陰性菌占69．49%，其中大腸埃希菌占18．64%，鮑曼不動(dòng)桿菌占16．10%，銅綠假單胞菌占15．25%，肺炎克雷伯菌占13．56%；革蘭陽(yáng)性菌占22．03%，其中金黃色葡萄球菌占10．17%，表皮葡萄球菌占6．78%；真菌占3．39%，余為混合感染。分析原因可能是由于臨床大量使用三代頭孢類(lèi)和廣譜類(lèi)抗菌藥物，使正常菌群遭破壞，有利于這些細(xì)菌的繁殖所致。進(jìn)一步的藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示，革蘭陰性桿菌大多對(duì)頭孢Ⅲ、Ⅳ代耐藥，對(duì)亞胺培南、美洛配能、多粘菌素及丁胺卡那敏感。革蘭陽(yáng)性球菌基本對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。這為經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療提供了依據(jù)。

總之，吞咽障礙、意識(shí)不清、臥床及伴有基礎(chǔ)疾病均為SAP的危險(xiǎn)因素。應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療，對(duì)有意識(shí)障礙、吞咽障礙者盡早進(jìn)行吞咽評(píng)估，及早留置鼻飼管，根據(jù)引起吞咽障礙不同的機(jī)制進(jìn)行康復(fù)治療；注意醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、避免交叉感染、合理應(yīng)用抗生素，能有效降低SAP的發(fā)生，降低致殘率及病死率。

［1］ Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al．Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］．Stroke，2003，34（4）：975－981．

［2］ 全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383．

［3］ 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組．卒中相關(guān)肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［J］．中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1075－1078．

［4］ National Committee for Clinical Laboratory Standards．Performance standards for antimicrobial disk suceptibility tests［S］．Approved standard，7ed．M100－S 10（M7），NCCLS，2000．

［5］ Hamidon BB，Raymond AA．Risk factors and complications of acute ischemic stroke patients at Hospital University Kebangsaan Malaysia［J］．Med J Malaysia，2003，58（4）：499－505．

［6］ Kstzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al．The effect of pneumonia on morality among patients hospitalized for acute stroke［J］．Neurology，2003，60（4）：620－625．