圍PCI術(shù)期及其強(qiáng)化他汀治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)研究＊

陜西省人民醫(yī)院（西安710068） 呂曉莉 李尚儉 宮艷艷 任健康 陳秀生 程 功 徐曉輝 王俊燕

為探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI圍手術(shù)期強(qiáng)化他汀治療時(shí) H－FABP、cTnT、CKMB、Hs－CRP等指標(biāo)的變化及意義，我們進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年1月至2012年6月于本院急診入院的發(fā)病12h以內(nèi)的STEMI患者76例，入組患者均符合WHO確定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除既往有心肌梗死病史，2個(gè)月內(nèi)服用其他調(diào)脂藥物，腦出血，感染性疾病，凝血功能異常，惡性腫瘤，自身免疫性疾病，嚴(yán)重肝腎疾病，有他汀類藥物過敏史及服用雌激素的女性患者。76例患者，男52例，女24例，年齡61．34±6．65歲，合并高血壓35例、糖尿病28例、吸煙29例，有家族史16例。76例患者隨機(jī)分為A組（n＝26）、B組（n＝26）和C組（n＝24）。3組患者在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)間、冠狀動(dòng)脈造影等方面具有均質(zhì)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 主要試劑和儀器 奧斯邦Star－Fame酶聯(lián)免疫分析儀，日立7170全自動(dòng)生化分析儀，羅氏Elecsys 2010化學(xué)發(fā)光分析儀，H－FABP和hs－CRP采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒由福建藍(lán)圖生物科技有限公司供。cTnT采用電化學(xué)發(fā)光法，羅氏cTnT試劑。CK－MB采用速率法，上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司試劑。

3 檢測(cè)方法 A組給予阿托伐他汀鈣（輝瑞公司）20mg，1次／d；B組給予阿托伐他汀鈣術(shù)前80mg頓服，術(shù)后20mg，1次／d；C組術(shù)前同B組，術(shù)后給予阿托伐他汀鈣40mg，1次／d。3組均按AMI治療指南給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β受體阻滯劑。所有患者PCI術(shù)前即刻、術(shù)后1d、3d及7d抽取靜脈血，2500rpm／min，離心10min，取上清－70℃冰箱保存，檢查相關(guān)指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，P＜0．05表示差異有顯著性。

結(jié) 果

1 3組PCI治療前后心肌損傷標(biāo)志物（CK－MB、cTnT、H－FABP）水平變化比較 見表1。PCI治療后1d，3組CK－MB、cTnT較術(shù)前均升高 （P＜0．05），HFABP較術(shù)前明顯減低（P＜0．05），組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0．05）。PCI治療后3d各組CK－MB和H－FABP較術(shù)前均有下降（P＜0．05）。cTnT與術(shù)前比較亦有下降，但差異無(wú)顯著性（P＞0．05）。PCI治療后7d各組CK－MB、cTnT和H－FABP較術(shù)前明顯下降（P＜0．05）。

2 3組PCI治療前后hs－CRP水平變化比較見表2。PCI治療后1d，3組hs－CRP較術(shù)前均升高（P＜0．05），組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0．05）。PCI治療后3d，hs－CRP水平仍呈升高趨勢(shì)（P＜0．05）。PCI治療后7d，各組hs－CRP較術(shù)后3d明顯下降（P＜0．05），組間比較B組和C組較A組下降明顯（P＜0．05），且C組較B組更為明顯（P＜0．05）。

表1 3組PCI治療前后心肌損傷標(biāo)志物（CK－MB、cTnT 、H－FABP）水平的比較（±s）

表1 3組PCI治療前后心肌損傷標(biāo)志物（CK－MB、cTnT 、H－FABP）水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，＊P ＜0．05；與 A組比較，#P＜0．05；B組比較，▽P＜0．05

7d CK－MB A組 26 68．33±13．55 230．15±60．11＊ 30．29±7．97＊ 18．57±7．35項(xiàng) 目 組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后＊B組 26 77．03±18．37 239．02±49．62＊ 34．44±14．76＊ 21．04±5．89＊#C組 24 88．21±26．93 297．32±82．73＊ 31．74±16．73＊ 19．76±6．14＊#▽cTnT A組 26 2．42±0．73 8．15±1．37＊ 3．90±0．97 1．02±0．36＊B組 26 1．89±0．74 5．96±1．63＊ 3．07±0．84 0．96±0．35＊#C組 24 2．45±0．85 9．21±1．23＊ 3．72±0．32 1．08±0．57＊#▽H－FABP A組 26 17．96±6．4 7．63±4．5＊ 4．13±2．1＊ 4．04±1．7＊B組 26 19．01±7．1 7．71±4．7＊ 4．11±2．2＊ 3．86±1．7＊#C組 24 18．51±6．5 7．61±4．6＊ 4．06±2．0＊ 3．43±1．5＊#

表2 3組PCI治療前后hs－CRP水平的比較（mg／L，±s）

表2 3組PCI治療前后hs－CRP水平的比較（mg／L，±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0．05；與術(shù)后3d比較，△P＜0．05；與同A組比較，#P＜0．05；與B組比較，▼P＜0．05

組 別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d A組 26 2．98±1．12 22．02±4．92＊ 41．07±10．38＊ 7．43±2．32△B組 26 3．99±1．78# 23．40±7．18＊ 43．51±13．36＊ 5．06±1．63△#C組 24 2．75±0．75# 13．90±2．14＊ 58．30±26．41＊ 4．44±0．91△#▼

討 論

心肌梗死的主要病理基礎(chǔ)是斑塊破裂及血栓形成，炎癥在其發(fā)生、發(fā)展、破裂以及血栓形成中發(fā)揮重要作用。PCI過程中由于對(duì)斑塊的擠壓及內(nèi)皮的損傷，會(huì)激活一系列炎癥反應(yīng)。Kuijk等［1］研究表明，無(wú)論是使用金屬裸支架或藥物洗脫支架，在圍手術(shù)期發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）即死亡、非致命性心肌梗塞（MI）、再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)均較高。如何降低PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)，減少血栓形成等是減少圍手術(shù)期MACE的關(guān)鍵。

本組結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1d，3組CK－MB、cTnT和Hs－CRP水平均較術(shù)前增高，提示PCI支架置入可能導(dǎo)致：①遠(yuǎn)端心肌微血管栓塞；②內(nèi)皮損傷，血小板活化，血小板血栓；③炎癥反應(yīng)與氧化激活。從而加重血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)。3組H－FABP水平較術(shù)前明顯減低（P＜0．05），與傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物CKMB、cTnT比較，有“速升”、“速降”和診斷時(shí)間窗短（1～24h）的特點(diǎn)［2］。研究顯示［3］，他汀類藥物不僅具有降脂作用，還具有很多獨(dú)立于降脂作用外的臨床其他效應(yīng)，即他汀的“多效性”，如抗炎、抗栓、改善血管內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠脈微血管等作用。研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)前1周開始應(yīng)用阿托伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂治療，可以使圍手術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)性降低80%［4］。而進(jìn)一步證實(shí)，術(shù)前12h開始大劑量阿托伐他汀治療（術(shù)前12h阿托伐他汀80mg＋術(shù)前2h阿托伐他汀40mg），可以使接受PCI治療的非ST段抬高的ACS患者術(shù)后30d內(nèi)的主要心臟不良事件降低88%［5］。本組PCI治療后7d各組CK－MB、cTnT和 H－FABP較術(shù)前明顯下降（P＜0．05）。無(wú)1例圍手術(shù)期主要不良心血管事件發(fā)生。與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。

Hs－CRP是一種急相反應(yīng)蛋白之一，主要由肝細(xì)胞合成和分泌，在炎癥組織損傷及手術(shù)后，CRP濃度顯著升高。AMI后患者h(yuǎn)s－CRP水平升高的機(jī)制可能是AMI時(shí)心肌組織細(xì)胞損傷和壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起局部單核巨噬細(xì)胞的聚集和激活［6］。hs－CRP不僅是一個(gè)炎癥標(biāo)志物，而且直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，且與患者預(yù)后相關(guān)［7］。本研究顯示PCI治療后3d，hs－CRP水平仍呈升高趨勢(shì)。PCI治療后7d，各組CK－MB、cTnT 和hs－CRP較術(shù)后3d明顯下降，組間比較B組和C組較A組下降明顯，且C組較B組更為明顯。說明PCI圍手術(shù)期強(qiáng)化他汀治療能夠減少炎癥因子的釋放，降低斑塊的不穩(wěn)定性，減小心肌損傷程度和梗死面積，從而改善PCI療效。因此，降低血漿炎癥因子表達(dá)很可能是阿托伐他汀改善PCI術(shù)后心肌血流的重要原因之一。

隨著PCI手術(shù)量的攀升，PCI相關(guān)MI的患者數(shù)量也將不斷增加，動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測(cè) H－FABP、CK－MB、cTnT、Hs－CRP等指標(biāo)，為急性心梗的PCI干預(yù)等引起的心肌損傷的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，以及為PCI圍手術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的療效觀察及預(yù)后提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

［1］ Kuijk J，F(xiàn)lu W，Schouten O，et al．Tining of noncardiac surgery after coronary artery stenting with bare metal or drug－eluting stents［J］．Am J Cardiol，2009，104（9）：1229－1234．

［2］ 于立峰，李敬田，楊建美，等．心型脂肪酸結(jié)合蛋白在冠心病患者行PCI治療前后的變化及意義［J］．山東醫(yī)藥，2011，51（14）：100－101．

［3］ Davignon J．Beneficial cardiovascular pleintropic effect of statins［J］．Circulation，2004，109（23S1）：39－43．

［4］ Pasceri V，Patti G，Nusca A，et al．Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention：results from the ARMYDA（Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty）study［J］．Circulation，2004，110：674－678．

［5］ Patti G，Pasceri V，Colonna G，et al．Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention：results of the ARMYDA－ACS randomized trial［J］．J Am Coll Cardiol，2007，49：1272－1278．

［6］ Bassuk SS，Rifai N，Ridker PM．High－sensitivity C－reactive protein：clinical importance［J］．Curr Probl Cardiol，2004，29（8）：439－493．

［7］ Gomes WJ．Coronary stenting and inflammation：implications for further surgical and medical treatment［J］．Ann Thorac Surg，2006，81（5）：1918－1925．