不同玻璃體手術(shù)方式對角膜內(nèi)皮的影響

角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)是衡量角膜內(nèi)皮功能的一項重要指標(biāo)。在以往關(guān)于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)硅油填充后造成角膜損害的一些研究中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)是否減少被看作是角膜損害與否的一項金標(biāo)準(zhǔn)。我們對接受不同玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)方式硅油填充的患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后不同時期角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)的監(jiān)測和對比，以探討手術(shù)方式的不同和硅油填充時間的長短與角膜損害之間的關(guān)系。

資料與方法

1 一般資料 隨機選取2010年8月至2011年8月于我院行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成全部隨訪患者37例40只眼。包括單純玻璃體積血11只眼，黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離4只眼，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變14只眼，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變11只眼。年齡為11～69歲，男24例，占60%；女16例，40%。所有患者均為初次手術(shù)。研究對象根據(jù)病情及手術(shù)方式不同分為3組：單純玻璃體切割術(shù)組（A組）14眼；玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)組（B組）15眼；玻璃體與晶狀體切割聯(lián)合硅油填充組（C組）11眼。

2 方 法 2%利多卡因＋0．75%布比卡因等量混合5ml球周麻醉；于角膜緣后4mm采用常規(guī)的閉合式扁平部三通道玻璃體切割手術(shù)。手術(shù)過程包括玻璃體切割，晶狀體切割，剝膜，球內(nèi)電凝，球內(nèi)光凝，氣液交換，硅油重水交換以及硅油填充等。其中A組行單純玻璃體切割術(shù)；B組行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充；C組行玻璃體及晶體切割聯(lián)合硅油填充，晶體切割后不保留前后囊膜，虹膜6點位根切。結(jié)膜囊涂抗生素軟膏，術(shù)畢包眼。整個手術(shù)過程順利，所有手術(shù)由同一有經(jīng)驗醫(yī)師完成。術(shù)后積極控制炎癥。常規(guī)局部以抗生素及非甾體類眼水點眼（4次／d），持續(xù)4周左右。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)眼壓偏高，則給予局部降眼壓眼藥控制眼壓于正常。

3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù) 分別于術(shù)前，術(shù)后1周，1個月，3個月和6個月用日本Tomey公司生產(chǎn)的EM－1000型接觸型角膜內(nèi)皮鏡進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)的檢查；每次檢查測量3次，取其平均值。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 術(shù)前及術(shù)后各期3組間數(shù)據(jù)比較及每一組數(shù)據(jù)中手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比較，連續(xù)變量正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間差異的比較用t檢驗，連續(xù)變量正態(tài)分布數(shù)據(jù)多組間的差異采用方差分析（One－Way ANOVA），非正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間差異用 Wilcoxon秩和檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)多組間差異用Kruskal－Wallis秩和檢驗，數(shù)據(jù)輸入計算機，以SPSS13．0軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

3 組患者術(shù)后1周及1個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。A組術(shù)后3個月及6個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；B組術(shù)后3個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而術(shù)后6個月時角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；C組術(shù)后3個月及6個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)較手術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。3組患者術(shù)前及術(shù)后1周，1個月和3個月組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；而在術(shù)后6個月時C組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；術(shù)后6個月時C組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見附表。

附表 不同玻璃體手術(shù)方式角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（±s，個／mm2）

附表 不同玻璃體手術(shù)方式角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（±s，個／mm2）

個月A組 2815．79±472．49 2748．36±449．77 2686．13±496術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6．12 2684．00±465．93 2677．25±439．24 B組 2779．50±507．37 2690．63±455．08 2668．68±473．67 2650．74±447．27 2371．67±41．12 C組 2732．23±523．68 2680．05±542．83 2621．94±496．78 2161．24±534．96 2093．01±531．9391

討 論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有再生能力，通過“鈉泵”及屏障作用維持角膜的正常解剖結(jié)構(gòu)與生理功能。通常情況下角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)目會隨著年齡的增長而逐漸減少，而當(dāng)其遭受非生理性損傷時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)目會顯著下降。當(dāng)過多的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失時，其正常的生理功能受到損害從而導(dǎo)致角膜水腫，嚴(yán)重的情況下可以發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償甚至出現(xiàn)大泡性角膜病變。在本研究中，A組在手術(shù)后各時期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均無明顯減少，同時B組在3個月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有明顯減少；這一結(jié)果與高曉虹等［1］的研究結(jié)果相同。我們在行玻璃體切割手術(shù)時，整個操作過程為閉合式，同時前兩組病例因為晶狀體的存在，角膜內(nèi)皮沒有受到直接影響。即使在有些手術(shù)中需要使用重水，因為是一過性使用，我們考慮其對角膜內(nèi)皮的影響并不大［2］。手術(shù)當(dāng)中晶狀體的保留使灌注液不會直接沖擊角膜內(nèi)皮［3］，與此同時，玻璃體腔內(nèi)的操作亦不會對前房內(nèi)的生理狀態(tài)及房水成分造成影響［4］，因此我們認(rèn)為：在術(shù)中眼壓穩(wěn)定的前提下，單純玻璃體切割術(shù)是較為安全的，其對角膜內(nèi)皮不會造成顯著損害，這與Karel等［5］的研究結(jié)果相符。在B組手術(shù)后3個月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有明顯減少，我們考慮因為晶狀體的存在，玻璃體腔內(nèi)的硅油沒有直接接觸角膜內(nèi)皮，短期內(nèi)不會造成角膜內(nèi)皮明顯的損害；然而，在術(shù)后6個月時，本組病例的角膜內(nèi)皮細(xì)胞卻顯著減少，這一結(jié)論與王海燕［6］等的研究結(jié)果不同，我們考慮雖然玻璃體腔內(nèi)的硅油沒有直接與角膜內(nèi)皮接觸造成角膜內(nèi)皮的損傷，但硅油的存在卻可以破壞整個眼球的房水成分和房水循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致眼球各個組織包括角膜組織的營養(yǎng)代謝障礙，最終角膜內(nèi)皮受到損害，內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)顯著減少。在C組，我們觀察到在術(shù)后3個月時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞明顯減少，我們考慮主要有以下兩點原因：第一，手術(shù)中我們切除了晶狀體而且不保留前后囊膜，玻璃體與前房及角膜組織之間失去了原有的屏障，這時前房內(nèi)的房水成分及生理狀態(tài)便會受到玻璃體腔內(nèi)的操作的影響，灌注液也會對角膜內(nèi)皮造成直接的沖擊；其次，我們認(rèn)為患者術(shù)后不可能始終保持俯臥體位，當(dāng)這種情況發(fā)生時，硅油便會與角膜內(nèi)皮直接接觸，影響角膜內(nèi)皮的營養(yǎng)代謝。若這一狀態(tài)持續(xù)較長時間，角膜組織便會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥如角膜內(nèi)皮失代償繼而發(fā)生大泡性角膜病變以及帶狀角膜變性等［7］的發(fā)生。相關(guān)病理學(xué)方面的研究顯示，電鏡下觀察到當(dāng)角膜組織長期直接接觸硅油，角膜組織各層可發(fā)生各種病變，如角膜帶狀變性，角膜上皮細(xì)胞變窄以及前彈力層鈣化等，硅油小滴也可在角膜內(nèi)皮細(xì)胞層和膠原層內(nèi)存在。綜上所述，晶狀體或晶狀體囊膜的存在對于術(shù)中及術(shù)后角膜內(nèi)皮的保護(hù)具有積極意義，在這種情況下可以最大程度地減少角膜相關(guān)并發(fā)癥；在視網(wǎng)膜病情穩(wěn)定的情況下，一定時期內(nèi)（3～6個月）取出硅油也能夠最大程度地減少嚴(yán)重角膜并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 高曉虹．長期硅油填充對角膜內(nèi)皮的影響［J］．山西臨床醫(yī)藥雜志，2000，9（6）：413－414．

［2］ Han DP，Nanda SK，Obrien WJ．Evaluation of anterior segment tolerance to shortterm intravitreal perfluoron［J］．Retina，1994，14：219．

［3］ 顏 華，許瀛海．玻璃體切割手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響［J］．中華眼底病雜志，2004，20（2）：101－103．

［4］ 翁 燕，姚 克，姜節(jié)凱．硅油填充術(shù)后的角膜內(nèi)皮改變［J］．眼科研究，2005，23（5）：507－509．

［5］ Karel L，F(xiàn)ilopec M，Obenberger J．Specular microscopy of the corneal endothelium after liquid silicone injection into vitreous in complicated retinal detachment［J］．Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol，1986，224：195－200 ．

［6］ 王海燕，李立新，黎曉新．硅油對角膜內(nèi)皮的影響［J］．眼科，1999，1（8）：25－28．

［7］ Foulks GN．Cornea l complication after closed vitrectomy through the pars plana［J］．Cornea，1991，10 （1）：29－37．