經(jīng)皮椎體成形術治療胸腰段椎體Kümmell病的臨床療效觀察＊

賀寶榮 楊小彬 郝定均▲ 許正偉 劉團江 王曉東 郭 華

Kümmell病由德國醫(yī)生Kümmell 1895年首次提出，約占椎體骨質疏松性骨折的10%，其主要為胸腰段［1］。其誘因有：高雪氏病、鐮狀細胞病、放射治療、類固醇和酗酒等［2］。典型的影像學表現(xiàn)包括椎體內裂與椎體塌陷相結合或者椎體內真空裂或液體聚集［3］。這些可能導致椎體內假關節(jié)形成從而產(chǎn)生動態(tài)不穩(wěn)。國內外大量研究表明，經(jīng)皮椎體成形術（PVP）或后凸成形術（PKP）［4－5］對 Kümmell病有明顯的療效，但對于適應證選擇以及單側定位點選擇的報道極少，本研究旨在通過回顧性分析，探討單側PVP在Kümmell病治療中的應用。

資料與方法

1 一般資料 2009年3月至2011年3月56例Kümmell病患者，其中男17例，女39例；年齡55～72歲，平均62．8歲。病變節(jié)段：T11椎體5例，T12椎體24例，L1椎體20例，L2椎體7例。所有患者腰背痛與影像學檢查Kümmell病椎體相對應。納入標準：骨密度顯示骨質疏松，T值小于－2．5；胸腰段椎體骨折史或訴胸腰椎外傷史；影像學顯示椎體內“真空樣”改變；臨床表現(xiàn)頑固性腰背痛。排除標準：椎體腫瘤；骨質疏松性椎體骨折無空腔者；椎體感染性疾病。

2 方 法 術前CT測量“真空樣”改變的體積、位置，測量椎體的椎弓根軸線與椎弓根骨性穿刺點與椎體“真空樣”改變腔隙連線間的夾角，確定穿刺點、穿刺方向。取俯臥位，胸部及髂部分別墊一軟墊，懸空腹部，體位復位，2%利多卡因局麻，C型臂透視下定位，根據(jù)術前CT測量結果，定位器標記進針點，確定進針方向。常規(guī)皮膚消毒鋪巾。小尖刀切開皮膚約3mm，正位透視下將穿刺針置于術前CT測量確定的骨性穿刺點，確定穿刺針與矢狀面的加角，側位透視下確定穿刺針與水平面的加角。緩慢進針，針尖至“真空樣”腔隙。此時可依據(jù)情況用球囊擴張系統(tǒng)擴張椎體，觀察控制球囊內壓，盡量恢復椎體高度，注入造影劑，觀察椎體復位情況。注入骨水泥，術畢。

3 觀察指標及統(tǒng)計學處理 術后3d觀察X線片上骨水泥彌散情況、位置；隨訪時觀察成形椎體再骨折以及骨水泥與椎體界面情況。術前、術后3d及末次隨訪時采用VAS評分評估疼痛改善情況。應用醫(yī)用統(tǒng)計學軟件SPSS 17．0版進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者均獲得隨訪，平均25．4個月（15～37個月）。骨水泥位置良好，病變椎體無再骨折，骨水泥與椎體界面無透亮區(qū)。其中行單側穿刺73．2%（41／56），雙側穿刺26．8%（15／56）。術后患者腰痛立即或部分緩解，有效率100%。所有患者術后24h離床活動。①單側穿刺手術時間20．0±9．5min，注入骨水泥量4．3±1．1ml。骨水泥滲漏7例（17．1%，7／41），3例因骨水泥于拔絲期前注入，骨水泥經(jīng)骨折線滲漏至椎旁2例，椎前1例。3例由于單側穿刺時，內傾角角度，損傷椎弓根內側壁，致骨水泥滲漏至椎管，術后2例出現(xiàn)一側下肢麻木，1例一側股四頭肌肌力減退，經(jīng)脫水，營養(yǎng)神經(jīng)的等保守治療后，術后3月均恢復正常。1例經(jīng)椎旁靜脈滲漏，術后無明顯臨床癥狀。VAS評分術前7．6±0．8、術后3d2．3±0．6，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；末次隨訪時2．2±0．5，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。②雙側穿刺手術時間40．0±15min，注入骨水泥量4．5±1．5ml。骨水泥滲漏2例（13．3%，2／15），1例因骨水泥于拔絲期前注入，骨水泥經(jīng)骨折線滲漏至椎旁。1例經(jīng)椎旁靜脈滲漏，術后無明顯臨床癥狀。VAS評分術前7．5±0．9、術后3d2．4±0．5，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；末次隨訪時2．2±0．7，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。③單側穿刺與雙側穿刺各項指標的比較，見附表。手術時間明顯小于雙側穿刺組（P＜0．05），骨水泥滲漏率兩者無明顯差別（P＞0．05），骨水泥注入量兩者無明顯差別（P＞0．05），各隨訪階段VAS評分組間無明顯差異（P＞0．05）。

附表 單側穿刺與雙側穿刺組各項指標的比較

討 論

1 適應證的選擇 ①責任椎體的確定：有文獻定義Kümmell病為遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷病、椎體骨折不愈合、椎體缺血性壞死［6］。X線、CT顯示椎體內存在真空性裂隙，MRI提示椎體內局限性液體充填。T值小于－2．5，輕微外傷病史，后凸畸形，頑固性腰背痛。臨床中如果患者疼痛部位與壓痛點以及影像學檢查一致即可確定該椎體為責任椎體。②單側與雙側選擇的探討：Kümmell病以CT橫斷面上椎體內“真空樣”改變?yōu)槠涮攸c，我們依據(jù)真空樣腔隙的分布將其分為3種類型：其中A型，中央型：真空樣改變區(qū)在椎體中央；B型，單側型：真空樣改變區(qū)在椎體一側；C型，雙側型：真空樣改變區(qū)在椎體兩側，互不相連。其中對于A型和B型選擇單側穿刺，C型選擇雙側穿刺。本組中 A型39．3%（22／56），B型33．9%（19／56），C型26．8%（15／56）。③適應證：骨密度顯示骨質疏松，T值小于－2．5；胸腰段椎體骨折病史或訴胸腰椎外傷史；影像學顯示椎體內“真空樣”改變；臨床表現(xiàn)頑固性腰背痛等；臨床腰背痛部位與影像學檢查Kümmell病椎體相對應。

2 單側穿刺和雙側穿刺的利弊 我們既往的研究顯示［7］，雙側穿刺可以獲得更好的骨水泥分布狀態(tài)，力學性能要優(yōu)于單側水泥分布，但是本研究顯示，經(jīng)過術前CT定位后，選擇合適的穿刺點和內傾角度，單側穿刺注入骨水泥同樣可以獲得骨水泥的均勻分布，而且手術時間要明顯低于雙側組，這意味著射線暴露量要低于雙側穿刺組，能夠更好的保護術者和患者。術后VAS評分兩組比較沒有顯著性差異，均可獲得滿意的臨床效果。但是本研究也提示單側穿刺組，骨水泥的滲漏率要高于雙側穿刺組，尤其是單側穿刺組有3例因穿刺內傾角度過大，導致椎弓根內側壁損傷，術中骨水泥滲漏至椎管，而雙側穿刺組無一例因為穿刺損傷骨性結構，出現(xiàn)骨水泥滲漏。雖然兩組總的骨水泥滲漏率無明顯差異，但是卻提示一種趨勢，即單側穿刺的導致骨水泥滲漏的風險要高于雙側穿刺，這是我們應該注意的。

總之，PVP治療胸腰段椎體Kümmell病，可以獲得滿意的臨床效果。經(jīng)過術前詳細的CT定位單側穿刺可以獲得很好的骨水泥分布，手術時間要明顯短于雙側穿刺，但是術中發(fā)生骨水泥滲漏的風險較高。

［1］ 陳應超，李 健．胸腰椎爆裂骨折的治療和展望［J］．中國矯形外科，2010，18（2）：132－136．

［2］ Pappou IP，Papadopoulos EC，Swanson AN，et al．Osteoporotic vertebral fractures and collapse with intravertebral vacuum sign（Kümmell＇s disease）［J］．Orthopedics，2008，31：61－66．

［3］ Jang JS，Kim DY，Lee SH．Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral pseudarthrosis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body［J］．Spine，2003，28：1588－1592．

［4］ Yang H，Gan M，Zou J，et al．Kyphoplasty for the treatment of Kümmell＇s disease［J］．Orthopedics，2010，33：479．

［5］ Becker S，Tuschel A，Chavanne A，et al．Balloon kyphoplasty for vertebra plana with or without osteonecrosis［J］．J Orthop Surg（Hong Kong），2008，16：14－19．

［6］ Hasegawa K，Homma T，Uchiyama S，et al．Vertebral pseudarthrosis in the osteoporotic spine［J］．Spine，1998，23：2201－2206．

［7］ 賀寶榮，許正偉，郝定均，等．骨水泥在骨質疏松性骨折椎體內分布狀態(tài)與生物力學性能的關系［J］．中華骨科雜志，2012，32（8）：768－773．