硬膜外鎮(zhèn)痛分娩400例臨床觀察

隨著麻醉技術(shù)的不斷提高和醫(yī)療模式人性化服務(wù)的要求，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛己成為產(chǎn)科臨床發(fā)展的趨勢。硬膜外麻醉是目前最安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。我院自2012年1月至2012年12月共實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛400例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 分娩鎮(zhèn)痛的孕婦400例作為觀察組，無任何鎮(zhèn)痛的孕婦400例作為對照組，兩組孕婦均為初產(chǎn)婦、單胎、頭位，孕37～42周，常規(guī)行B超檢查、骨盆測量及產(chǎn)科檢查估計(jì)可以經(jīng)陰道分娩。排除硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證，妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥及頭盆不稱、胎心異常等產(chǎn)科禁忌證，每位產(chǎn)婦均簽知情同意書。兩組孕婦身高、年齡、體重、孕周等條件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組產(chǎn)程進(jìn)入活躍期宮口擴(kuò)張3cm時(shí)，監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，排空膀胱，助產(chǎn)士協(xié)助擺好體位。于腰椎2～3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺和置管，成功后注入1%利多卡因5m1，觀察5min左右，無不良反應(yīng)，測平面在胸10以下，再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0．125%羅哌卡因與2μg／ml芬太尼混合液進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩，首次用量5ml，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及疼痛程度間斷注藥4～5ml。宮口開全停藥，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。分娩過程中的產(chǎn)科情況按產(chǎn)科常規(guī)處理。

3 觀察指標(biāo) 分娩過程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心變化及宮縮情況，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率。記錄兩組孕婦疼痛分級、活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間，催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)后出血量、器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評分。產(chǎn)后24h及42d隨訪，觀察有無麻醉并發(fā)癥；產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛滿意度評價(jià)。

4 疼痛判定標(biāo)準(zhǔn) 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛分為4級。I級：完全無痛或稍感不適，活動自如；II級：輕微疼痛，可以忍受；III級：中度疼痛，難以忍受；IV級：重度疼痛，不能忍受，躁動，喊叫。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 鎮(zhèn)痛效果 觀察組400例產(chǎn)婦經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛后5～10min腹痛明顯減輕或消失，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，意識清楚，可進(jìn)食、自由活動、整個產(chǎn)程與助產(chǎn)士配合良好。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 ［（例）VRS分級］

2 產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及催產(chǎn)素應(yīng)用 觀察組活躍期時(shí)間較對照組縮短（P＜0．05）。第二產(chǎn)程時(shí)間，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。產(chǎn)后出血量，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）?？s宮素的使用率增加，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及催產(chǎn)素應(yīng)用

3 分娩方式及并發(fā)癥 見表3。觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0．05）。觀察組產(chǎn)鉗助娩22例，其中胎方位異常12例，宮縮乏力8例，胎兒窘迫2例，助產(chǎn)率5．5%；對照組產(chǎn)鉗助娩18例，其中胎方位異常8例，宮縮乏力6例，胎兒窘迫4例，助產(chǎn)率4．5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組24h內(nèi)并發(fā)癥，發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及并發(fā)癥

4 新生兒Apgar評分 見表4。觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。產(chǎn)后42d隨訪觀察組無頭痛及腰腿疼痛，子宮復(fù)舊好，新生兒睡眠好，母乳喂養(yǎng)，吮吸有力，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛滿意。

表4 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分

討 論

隨著人們生活水平的提高，分娩必痛的觀念已經(jīng)改變，孕婦及家屬對分娩有了更高的要求，不但要母嬰安全，還要分娩過程無痛苦［1］。本資料結(jié)果表明，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，應(yīng)用小劑量、低濃度羅派卡因及芬太尼混合液，可使產(chǎn)痛迅速消失或明顯減輕，而不影響產(chǎn)婦的肌力和交感神經(jīng)活動，產(chǎn)婦可以自由活動肢體和進(jìn)飲食［2］，也能清楚地感覺到陣發(fā)性宮縮，但精神緊張明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，對各種產(chǎn)科操作，如肛查、陰道檢查、徒手轉(zhuǎn)胎頭、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、縫合會陰傷口等，產(chǎn)婦無痛苦。是一種安全、有效、可行的鎮(zhèn)痛方法，尤適用于焦慮、恐懼、疼痛耐受力差的產(chǎn)婦。

硬膜外鎮(zhèn)痛其麻醉藥物用量低，不易通過胎盤，對胎兒和新生兒不會造成呼吸抑制［2］，不影響新生兒哺乳，無其他不良影響，而且，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可減少孕婦體內(nèi)兒茶酚胺等應(yīng)激產(chǎn)物的釋放，使子宮動脈松弛，胎盤血流量增加，而改善胎盤物質(zhì)交換，避免胎兒窘迫的發(fā)生［3］。硬膜外鎮(zhèn)痛宮頸擴(kuò)張速度明顯加快，第一產(chǎn)程活躍期縮短。分析其原因可能與硬膜外阻滯未超過T10平面，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯優(yōu)于對運(yùn)動神經(jīng)阻滯，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)的分離阻滯，主要是阻滯感覺神經(jīng)，不影響子宮體運(yùn)動神經(jīng)，故子宮收縮未受到干預(yù)，硬膜外鎮(zhèn)痛阻斷了L1～4和S2～S4運(yùn)動神經(jīng)支［4］，使子宮頸、盆底肌肉、陰道張力減弱或消失，因而宮頸擴(kuò)張加速，活躍期縮短。觀察組較對照組剖宮產(chǎn)率降低是因?yàn)椋悍置滏?zhèn)痛解除了產(chǎn)婦對疼痛的恐懼心理，使人為的剖宮產(chǎn)率下降［5］；麻醉后可使產(chǎn)婦盆底肌肉松弛，胎頭在下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中的阻力減少，經(jīng)陰道自然分娩率升高［6］。觀察組的第二產(chǎn)程平均時(shí)間較對照組稍有延長，是因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛后由于腹部脹痛及肛門墜漲感覺減輕或消失，孕婦自動屏氣用力的作用減弱或消失［7］，為防止出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，縮宮素使用率增高。雖然鎮(zhèn)痛分娩增加了縮宮素應(yīng)用，但可使更多的孕婦順利經(jīng)陰道分娩，且新生兒窒息的發(fā)生率并不增加。從本資料結(jié)果可以看出硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量沒有明顯影響。產(chǎn)褥期隨訪母嬰無并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

總之，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有用藥劑量小、濃度低、起效快、持續(xù)時(shí)間可以控制、對產(chǎn)婦生理影響小，可以安全有效地減輕孕婦在分娩過程中所承受的身體和心理上的痛苦等優(yōu)點(diǎn)。雖然有可能增加縮宮素的應(yīng)用，但孕婦陰道分娩的比例升高，剖宮產(chǎn)率降低，產(chǎn)婦樂于接受，對新生兒結(jié)局無不良影響。

［1］ 李展純，林三瑜．羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28（2）：182－183．

［2］ 柳金鳳，周厚菊．連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛350例臨床分析［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：35．

［3］ 王 安，黨金良．硬膜外分娩鎮(zhèn)痛60例臨床觀察［J］．山東醫(yī)藥，2001，43（12）：12－14

［4］ 岑 瑾．無痛分娩45例臨床分析［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：71－72．

［5］ 唐蓓蕾，夏 風(fēng)．11250例硬膜外病人自控分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用狀況分析［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（9）：976－977．

［6］ 吳超平，龔 輝．產(chǎn)程中適時(shí)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛1036例臨床分析［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，30（3）：277－288．

［7］ 于 芳，牛秀敏．40例硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（25）：2652．