腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和開腹肌瘤剔除術(shù)的對比研究＊

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，發(fā)病率較高，其治療方法有開腹手術(shù)、藥物治療［1］和中醫(yī)藥療法［2－3］等，但是開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，藥物治療復(fù)發(fā)率高。子宮肌瘤剔除術(shù)不僅保留了患者生育力，更重要的是維持子宮許多生理功能，保持生殖器官的完整性［4］。本文對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和開腹肌瘤剔除術(shù)的臨床療效進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下

資料與方法

1 一般資料 2010年1月至2012年10月收治的64例子宮肌瘤患者，術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行彩超檢查提示子宮漿膜下肌瘤或肌壁問肌瘤，子宮小于12周，B超排除腺肌癥。其中有生育要求者8例，均為漿膜下子宮肌瘤。64例患者，隨機(jī)分為開腹組（34例）和腹腔鏡組（30例）。腹腔鏡組：均已婚，年齡25～45歲，平均35±5．2歲；肌瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)，其中肌壁間肌瘤23例，漿膜下肌瘤7例；肌瘤最大徑線為5．5±1．6cm，有剖宮產(chǎn)史者4例。開腹組：年齡24～43歲，平均35．3±8．2歲；已婚30例，未婚4例；肌瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)，其中肌壁間肌瘤21例，漿膜下肌瘤13例；肌瘤最大徑線為5．8±1．6cm；有剖宮產(chǎn)史者5例。兩組患者在年齡、臨床表現(xiàn)、肌瘤位置、大小、個(gè)數(shù)、手術(shù)史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。術(shù)前常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常和年齡大于40歲者行診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜病變，均無手術(shù)禁忌證。

2 手術(shù)方法 術(shù)前作常規(guī)灌腸、禁食、備皮等準(zhǔn)備，采用全身麻醉。腹腔鏡組：患者取膀胱截石位，放置舉宮器，術(shù)中取頭低臀高截石位，臍孔上方橫形切口10mm，氣腹針穿刺，形成人工氣腹，放置腹腔鏡，左下腹穿10mm、5mm兩孔，右下腹穿一5mm小口，放置操作器械，單極電凝鉤縱行切開肌瘤表面最突出部位，有齒大抓鉗鉗夾肌瘤，牽拉固定，彎鉗鈍性分離，雙極電凝凝切血管，剝出肌瘤，帶蒂的漿膜下肌瘤，用雙極電凝鉗夾電凝后，單極電溝凝斷。0號可吸收線先縫合內(nèi)1／2肌層關(guān)閉瘤腔，再縫合外1／2漿肌層。檢查創(chuàng)面無出血后，取出肌瘤組織，較小的肌瘤直接用抓鉗從操作孔取出，較大的肌瘤用子宮旋切器旋切成條取出，生理鹽水沖洗盆腔并吸盡，子宮創(chuàng)面涂布生物蛋白膠，組織送病理檢查。開腹組：采用5．0～6．5cm長小切口，后采用傳統(tǒng)子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 圍手術(shù)期情況比較 見附表。兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無臨近器官損傷，無腹腔鏡手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開腹者。所有患者中，單發(fā)肌瘤38例，2個(gè)肌瘤21例，3個(gè)肌瘤5例，肌瘤最大直徑8cm，最小直徑0．5cm。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組（P＜0．05），腹腔鏡組術(shù)中出血量、剔除肌瘤直徑、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于開腹組（P＜0．05）。

附表 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

2 隨 訪 術(shù)后門診隨診3～6個(gè)月，常規(guī)行B超及婦科檢查，因月經(jīng)量多而手術(shù)的兩組共計(jì)48例，術(shù)后癥狀全部緩解，腹腔鏡組平均康復(fù)時(shí)間即手術(shù)至恢復(fù)工作時(shí)間為23±7d，開腹組為38±8d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組隨訪中B超檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯肌瘤結(jié)節(jié)。

討 論

子宮是婦女心身健康的重要臟器之一，子宮具有內(nèi)分泌功能，可以產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，在可能的情況下應(yīng)盡量予以保留［5］。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能保留子宮，維持正常月經(jīng)和生育功能，是一種保留器官的理想術(shù)式［6］。它的優(yōu)點(diǎn)是腹部創(chuàng)傷小，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾少。術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快、切口美觀、術(shù)后盆腔黏連少，可最大程度的保留患者的生育功能，是一種安全、臨床效果好的微創(chuàng)術(shù)式［4］。但是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)由于缺乏手指觸摸的檢查，易遺漏小的肌壁間肌瘤，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)超聲檢查，了解肌瘤的個(gè)數(shù)、大小、部位，術(shù)中用B型超聲引導(dǎo)能明顯降低腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率［7］。本文通過對比分析發(fā)現(xiàn)，雖然腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)長，但隨著手術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間將會(huì)縮短。子宮肌瘤剔除術(shù)是否適用于腹腔鏡下完成取決于兩方面因素，一是視肌瘤的類型、位置、大小及是否有合并癥；二是手術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度，手術(shù)器械配置是否完善等［8］。故應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證，我們的體會(huì)是：①術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧；②壁間或漿膜下肌瘤最大直徑≤7cm，以帶蒂肌瘤為適宜；③肌瘤數(shù)≤3個(gè)；④排除肌瘤惡變的可能。

傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的缺點(diǎn)是腹部創(chuàng)傷大，對腹腔干擾大，術(shù)后恢復(fù)相對較慢。但是開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中通過手指觸摸能發(fā)現(xiàn)較少及術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)的深部小肌瘤，直視下縫合關(guān)閉瘤腔更徹底，子宮形狀恢復(fù)得更好，盡管微創(chuàng)手術(shù)方式得到了很大發(fā)展，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)仍是不可替代的。開腹子宮肌瘤剔除術(shù)不受肌瘤位置、大小及數(shù)量的限制，故目前認(rèn)為［9］，對于特殊部位如子宮頸、闊韌帶及深部接近黏膜的肌瘤或多發(fā)肌瘤（≥5個(gè)），或單個(gè)肌瘤直徑＞10cm，尤其是有生育要求的患者，應(yīng)以開腹子宮肌瘤剔除術(shù)為首選術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，開腹組手術(shù)時(shí)間顯著低于腹腔鏡組（P＜0．05）。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)安全可行，相對開腹手術(shù)來說，腹腔鏡引起機(jī)體免疫反應(yīng)輕，術(shù)后身體恢復(fù)快，住院時(shí)間短。但要掌握合適的適應(yīng)證，掌握嫻熟的鏡下縫合技術(shù)，才能取得良好的治療效果。

［1］ 魏滿莉，郭 亮．米非司酮治療子宮肌瘤96例療效觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（9）：1188－1189．

［2］ 熊冬梅，趙 麗，張曉玲．桂枝茯苓膠囊治療子宮肌瘤38例［J］．陜西中醫(yī)，2006，27（6）：679－680．

［3］ 閔肖嵐．消瘤方治療子宮肌瘤42例［J］．陜西中醫(yī)，2007，28（3）：298－299．

［4］ 王 琳．開腹與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)臨床分析［J］．河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，28（2）：130－131．

［5］ 王丹霞．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)臨床療效比較［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（7）：859－860．

［6］ 潘志堅(jiān)．腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)60例臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（2）：157－158．

［7］ Shimanuki H．Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy［J］．J Reprod Med，2006，5l（9）：683－688．

［8］ 廣會(huì)娟，付 婷，常小梅．腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)100例臨床分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（10）：1425．

［9］ Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al．Influencing factors of adhesion development and the efficacy of adhesion－preventing agents in patients undergoing laparoscopic myomectomy as evaluated by a second－look laparoscopy［J］．Fertil Steril，2008，89（5）：1247－1253．