局限期小細(xì)胞肺癌不同放化療方式的療效觀察

聶俊豐，劉愛春

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 第三臨床醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150008）

肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類生命健康.全世界每年新發(fā)肺癌病例超過100萬，SCLC占全部肺癌的15%～20%[1].臨床上最常用的是美國退伍軍人醫(yī)院分期系統(tǒng)，將SCLC分為局限期和廣泛期：病變局限于同一側(cè)胸腔并可安全地包括在一個可耐受的放射野內(nèi)為局限期；病變超出同一側(cè)胸腔，包括惡性胸腔、心包積液及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為廣泛期.SCLC倍增時間短，更易早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確診時僅1/3患者為局限期[2].我們科室經(jīng)過4年的臨床觀察，歸納總結(jié)了40例局限期小細(xì)胞肺癌在不同的放化療結(jié)合方式下的治療效果及其毒副反應(yīng)方面的差別，現(xiàn)匯報如下.

1 資料和方法

1.1 病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)

我科收治的2007-2010年小細(xì)胞肺癌患者40例，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診.所有患者的KPS評分＞70，且無明顯的心肝腎等功能異常.所有患者于治療前均行胸部強(qiáng)化CT、頭顱強(qiáng)化MRI、腹部B超、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查以明確分期，仔細(xì)評價患者疾病及身體狀況等.

1.2 病例的一般情況

40例患者中，男性23例，女性17例.患者年齡范圍為40-68歲，中位年齡為54歲.40例患者隨機(jī)分為兩組：同步組20例，序貫組20例.兩組病例的基本資料經(jīng)統(tǒng)計分析均沒有顯著差異（見表1）.

表1 兩組患者臨床資料的對比

1.3 化療方法

同步組：全部病例均先給予EP方案，即：VP-16 100mg/m2D1D2，DDP 30mg/m2D1D2，21-28天為一周期，在化療第1周期實施放療，放療期間化療2周期，上述治療結(jié)束后再化療4-6周期，化療方案同前.序貫組：全部病例均給予2周期誘導(dǎo)化療，即:VP-16 100 mg/m2D1D2，DDP 30mg/m2D1D2，21-28天為一周期，化療結(jié)束后行三維適形放療，放療期間不化療，放療結(jié)束后再給予4-6周期化療，化療方案同前.

1.4 放療方法

先在模擬機(jī)下訓(xùn)練患者平靜呼吸，記錄病灶在3個方向的活動幅度.患者仰臥，雙手抱頭，用負(fù)壓真空袋固定在體部定位框架內(nèi)，記錄患者的位置參數(shù).螺旋CT強(qiáng)化5mm層厚連續(xù)掃描，在STAR2000治療計劃系統(tǒng)上勾畫GTV，確定PTV，計算靶區(qū)劑量，優(yōu)化治療計劃，更好的保護(hù)靶區(qū)周圍重要臟器.用8cm厚低熔點鉛制作適形擋鉛塊，6MV-X線照射，每周5次，2GY/次，總劑量60GY.兩組患者在行放化療后3月內(nèi)均給予預(yù)防性顱腦放射治療（PCI）.預(yù)防性頭顱放療方法：頭模固定，兩野對穿照射，劑量為40GY/200CGY/20F.

1.5 評價指標(biāo)

整個治療過程中每周查血常規(guī)1-2次.治療前后采用CT觀察腫瘤局部控制情況.治療結(jié)束后1-3個月隨訪1次，觀察治療毒副反應(yīng).自治療開始之日起計算生存期，近期療效在全部治療結(jié)束后1月按實體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評價，化療不良反應(yīng)按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評定，放射治療毒副反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)評價.

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，卡方檢驗用來比較各組之間的差別，以P＜0.05為顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn).

2 結(jié)果

2.1 治療效果

20例同步放化療的病例均完成化療及同步三維適形放療，且全部病例均可評價療效.20例序貫組患者均順利完成誘導(dǎo)化療及后期三維適形放療，均可評價療效.同步組總有效率為90.4%，顯著高于序貫組的總有效率82.1%（P＜0.05）.兩組1年生存率分別為71.5%和68.7%，2年生存率分別為60.1%和56.4%，均無明顯差異（P＞0.05）.

2.2 毒副反應(yīng)

所有40例患者均可評價毒副反應(yīng)，最常見的毒副反應(yīng)為骨髓抑制，放射性食管炎等，同步組與序貫組均無顯著性差異（P＞0.05；表 2）.

表2 兩組患者毒副反應(yīng)的比較

3 討論

SCLC是一種高度惡性的腫瘤，患者的自然生存期較短.不治療的局限期的SCLC平均生存期為12周，而廣泛期只有6周.然而，SCLC對化放療卻較敏感，如診斷及時，部分局限期患者有治愈希望.

EP方案在局限期SCLC中CR率可達(dá)20%-45%，在廣泛期可達(dá)10%-25%.在兩組中總有效率均可達(dá)60%-90%，中位生存期在局限期為12個月，廣泛期為10個月.PE方案目前在治療小細(xì)胞肺癌中被稱為標(biāo)準(zhǔn)方案[3]，患者耐受性好.從藥理上分析依托泊苷屬細(xì)胞周期特異性藥物，作用在晚S期及G2期，其作用位點是拓?fù)洚悩?gòu)酶2，與順鉑有協(xié)同抗腫瘤作用，順鉑為周期非特異性藥物，類似于雙功能烷化劑，此二種藥物均有協(xié)同增效作用，且在使用中我們積極給予肝腎功能保護(hù)治療，療效肯定且未出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，對于2-3級放化療毒副反應(yīng)比較好控制.

2002年發(fā)表的一項Ⅲ期試驗結(jié)果顯示[4]，局限期患者接受順鉑+依托泊苷 (EP)方案治療后的MST（14.5個月vs.9.7個月）、2年生存率（25%vs.8%）、5年生存率（10%vs.3%）明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿(CAV)，所以EP療效優(yōu)于CAV，化療副反應(yīng)也低.因此，EP取代CAV成為局限期患者治療的首選，也是NCCN指南推薦用于LD-SCLC的一線方案.

近幾年，許多臨床試驗探索了一些新藥在LD-SCLC患者中的一線治療價值，如拓?fù)涮婵?、伊立替康、培美曲塞等，但針對LD-SCLC患者的一線化療方案的臨床試驗很少.迄今，EP仍是LD-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案，尚未被其它方案取代.此外，臨床為了減輕順鉑的消化道、神經(jīng)及腎臟毒性，常用卡鉑替代順鉑，但卡鉑的血液學(xué)毒性高于順鉑，卡鉑能否取代順鉑治療局限期患者還未得到充分的評價.因此，僅應(yīng)對有順鉑用藥禁忌或耐受性差的局限期患者使用卡鉑.與放療同步時，推薦使用EP方案.有資料分析同步放化療過程中療效滿意的原因與順鉑具有放療增敏作用有關(guān).

包括2000多例患者的兩項Meta分析顯示[5，6]，放療能使局限期患者的局部復(fù)發(fā)率降低25%～30%，2年生存率提高5%～7%，聯(lián)合放療能延長局限期患者的生存期，放療在局限期患者的治療中起著非常重要的作用.放療實施過程中需考慮化療和放療的順序(同步、序貫、交替)、放療時間(早期、后期)、放療劑量、分割方式及放療靶區(qū)(治療前、治療后縮小的腫瘤)等因素.已有較多大型臨床研究針對這些不同的治療選擇作了探索.有一項在小細(xì)胞肺癌局限期化放療不同結(jié)合方式的研究，即化放療同步與序貫化放療的對比中，研究人員認(rèn)為同步放化療比序貫化放療有明顯優(yōu)勢[7,8]，我們的研究也顯示了類似的觀察結(jié)果，雖所選擇的病例均為局限期患者，但病例的選擇上均為耐受性好，無內(nèi)科合并癥且能順利完成化放療的患者，均具有可比性.然而，我們的研究結(jié)果也顯示患者的生存率并沒有顯著改善，這有待我們擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究.總之，我們的研究顯示了放療同步化療較序貫化放療治療SCLC具有療效好、耐受性好的特點，也為選擇SCLC治療方案提供了充足的臨床依據(jù).

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