肝癌患者肝部分切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策

呂 靜 陳似霞 彭 濤 李佳梅 李春蘭 潘錫屏

呂靜:女，本科，主管護(hù)師

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是患者手術(shù)后出現(xiàn)的記憶、思維、定向、注意力和自知力等中樞神經(jīng)功能改變，主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶受損及人格改變，其發(fā)生可致患者康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多及住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可影響患者出院后的生活質(zhì)量［1］。肝部分切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，且患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良(如低蛋白血癥、貧血等)、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，以上因素均增加患者發(fā)生POCD 的危險(xiǎn)性［2］。因此，肝部分切除術(shù)后POCD 的防治已成為肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理的研究熱點(diǎn)。本研究選擇2011年3月～2013年5月我院完成的426例肝部分切除術(shù)患者行Logistic 回歸分析，以了解肝癌患者行肝部分切除術(shù)后POCD 的危險(xiǎn)因素，為高危患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院擇期行肝部分切除術(shù)的肝癌患者426例，男279例，女147例。年齡27～73 歲。體重指數(shù)16～23 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查和肝臟穿刺活檢等確診為原發(fā)性肝癌并有手術(shù)指征者［3］。(2)首次手術(shù)。(3)語(yǔ)言交流、書寫能力無(wú)障礙，且愿意配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病病史者。(2)術(shù)前已存在認(rèn)知功能障礙者。MMSE 基礎(chǔ)評(píng)分低于相應(yīng)文化程度的最低評(píng)分(小學(xué)＜20 分，中學(xué)或中專＜22 分，大學(xué)或大專＜24分)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。426例患者中有408例完成本研究，18例失訪，失訪率為4.22%。樣本失訪原因:(1)術(shù)后死亡5例，病死率為1.17%，其中死于循環(huán)功能衰竭2例，腎功能衰竭3例。(2)自動(dòng)出院6例。(3)術(shù)后第7天拒絕第2 次MMSE 測(cè)量7例。將完成研究的408例患者資料納入分析，其中95例術(shù)后第7 天發(fā)生POCD，發(fā)生率為23.38%。按是否發(fā)生POCD，將患者分為POCD 組95例和非POCD 組313例。

1.2 方法 收集可能與POCD 相關(guān)的各臨床因素，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、嗜酒史、高血壓史、糖尿病史、TNM 分期、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、麻醉方法、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低血壓和術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛。認(rèn)知功能評(píng)估選擇MMSE，由專門受過(guò)MMSE 測(cè)試培訓(xùn)的同一名護(hù)士執(zhí)行，檢測(cè)時(shí)間為手術(shù)前7 d 和手術(shù)后7 d。計(jì)算術(shù)前MMSE 評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差，每例患者術(shù)后評(píng)分比術(shù)前評(píng)分下降1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以上，即為發(fā)生POCD［4］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)定義 (1)嗜酒。飲酒2年及以上，折合乙醇含量為女性≥20 g/d，男性≥40 g/d。(2)高血壓。正在接受降壓藥物治療，或既往病史確診高血壓，或患者非同日2 次以上測(cè)量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(3)糖尿病。正在服用降糖藥物，或既往確診糖尿病，或測(cè)量空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。(4)Child-Pugh 分級(jí)［5］。收集腹水、總膽紅素、白蛋白、肝性腦病和凝血酶原時(shí)間共5 個(gè)指標(biāo)，評(píng)分最低5 分，最高15分，其中5～8 分為A 級(jí)，9～11 分為B 級(jí)，12～15 分為C 級(jí)。(5)TNM 分期［3］。采用2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟第六版肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期為單個(gè)腫瘤無(wú)血管侵犯;Ⅱ期為單個(gè)或多個(gè)腫瘤侵犯鄰近血管分支;Ⅲ期為腫瘤侵犯大血管或伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期為腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(6)術(shù)中低血壓。血壓降低幅度超過(guò)麻醉前20%或收縮壓低于80 mmHg。(7)術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈自控鎮(zhèn)痛以芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/(kg·h)，單次劑量0.25 μg/kg，鎖定時(shí)間15 min，使用時(shí)間48 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以POCD 的發(fā)生與否作為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，行Logistic 多元回歸分析，篩選肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 單因素分析(表1)分期、麻醉方法和手術(shù)時(shí)間在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 單因素分析結(jié)果

2.2 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 多因素Logistic回歸分析(表2)

表1結(jié)果顯示，單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、嗜酒、高血壓、糖尿病、肝功能Child- Pugh 分級(jí)、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低血壓和術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而性別、體質(zhì)指數(shù)、TNM

表2 肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表2結(jié)果顯示，對(duì)單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，年齡、嗜酒、高血壓、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、腫瘤大小和術(shù)中低血壓是肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)，文化程度是其保護(hù)因素(P ＜0.05)。

3 討 論

肝部分切除術(shù)后POCD 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為POCD 是在患者自身、麻醉及手術(shù)等多種因素的共同作用下，誘發(fā)或加重的中樞神經(jīng)功能退行性改變。對(duì)肝部分切除術(shù)后POCD 危險(xiǎn)因素的研究，只是對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制的一種探索，但通過(guò)了解這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)患者發(fā)生POCD 的可能性，并通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)和改進(jìn)護(hù)理管理等干預(yù)措施來(lái)預(yù)防高?；颊哳净糚OCD。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、嗜酒、高血壓、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小和術(shù)中低血壓是肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡是POCD 爭(zhēng)議最少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。涂紅梅等［6］研究證實(shí)，術(shù)后POCD 的發(fā)生與患者年齡密切相關(guān)，多見于高齡患者。究其原因，主要是隨著年齡增加，大腦皮層神經(jīng)元數(shù)量減少，突觸數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)遞質(zhì)與受體的親和力下降等，導(dǎo)致高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，反應(yīng)時(shí)間和認(rèn)知過(guò)程延長(zhǎng)，信息分析和短時(shí)記憶能力減弱［7］。本研究結(jié)果顯示，年齡是肝部分切除術(shù)后發(fā)生POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，POCD組患者的年齡明顯高于非POCD 組，與涂紅梅等［6］的研究結(jié)果一致。

POCD 組文化程度明顯低于非POCD 組，可能機(jī)制為文化程度低者缺少知識(shí)的刺激，敏感神經(jīng)元過(guò)早老化，而文化程度高者敏感神經(jīng)元儲(chǔ)備充足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的缺失具有良好的耐受。因此，文化程度是肝部分切除術(shù)后POCD 的保護(hù)性因素，與Ramaiah 等［7］的研究結(jié)果一致。嗜酒可致記憶力減退，更可產(chǎn)生神經(jīng)毒作用，并發(fā)酒精相關(guān)性癡呆癥［8］。本研究結(jié)果顯示，嗜酒患者發(fā)生POCD 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR=1.766)。

術(shù)前合并高血壓是POCD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是由于高血壓患者的腦血流壓力調(diào)節(jié)曲線右移，腦血管的自主調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)血壓下降時(shí)易出現(xiàn)腦供血不足［9］。本研究中糖尿病未能進(jìn)入回歸模型，但在單因素分析中該因素的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，推測(cè)原因是并發(fā)糖尿病的患者，多為老年人，且可能同時(shí)合并高血壓，這幾個(gè)因素均與POCD 的發(fā)生有關(guān)，其相互作用使變量之間出現(xiàn)共線性問(wèn)題，也可能是樣本量不足，導(dǎo)致多因素均衡后無(wú)法觀察到此因素的潛在作用。

肝功能Child- Pugh 分級(jí)是POCD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Child-Pugh 分級(jí)是臨床上常用的對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)示肝臟儲(chǔ)備功能越差。周鴻等［10］研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh 分級(jí)越高，POCD 風(fēng)險(xiǎn)越大，可能機(jī)制為患者肝臟功能受損，機(jī)體代謝紊亂，血氨、短鏈氨基酸和硫醇等物質(zhì)在體內(nèi)大量蓄積后，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易出現(xiàn)注意力不集中、幻視、幻聽及失語(yǔ)癡呆等神經(jīng)精神癥狀。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是POCD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是較大的腫瘤切除困難，術(shù)中過(guò)多的翻動(dòng)和擠壓加重?fù)p傷肝功能，而且肝臟切除的范圍和面積也相應(yīng)增大，使術(shù)后肝功能的恢復(fù)相對(duì)遲緩，從而增加患者發(fā)生POCD 的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.148)。

本研究中術(shù)中低血壓在多因素分析中作為POCD的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)入回歸模型。低血壓可能會(huì)損傷海馬、前腦室白質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)等對(duì)缺氧性損害較敏感的大腦區(qū)域，為患者術(shù)后發(fā)生POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生低血壓，或減少其持續(xù)時(shí)間，盡可能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但也有研究認(rèn)為低血壓與POCD 的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系［11］，對(duì)于兩者的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 術(shù)前心理護(hù)理 通過(guò)評(píng)估肝癌患者術(shù)前的心理狀態(tài)，進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，及時(shí)化解其心理危機(jī)。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，知曉治療方案和手術(shù)程序，了解術(shù)后入ICU 常見的問(wèn)題，以及如何與醫(yī)護(hù)人員溝通，從而減輕患者焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)［12］。同時(shí)，列舉手術(shù)成功的病例，并讓手術(shù)成功者現(xiàn)身說(shuō)法，從而減輕患者的恐懼感，增強(qiáng)治療信心。家屬是患者的依靠和支柱，要做好患者家屬的思想工作，讓其理解患者的心境，并讓家屬多關(guān)心、體貼患者，從精神上給予患者安慰和鼓勵(lì)，創(chuàng)造一個(gè)和諧的環(huán)境使患者心情舒暢。

4.2 術(shù)后心理護(hù)理 患者意識(shí)恢復(fù)并清楚后，根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)，告知患者手術(shù)順利的信息，并告知其正處于密切監(jiān)護(hù)中，使患者有安全感。在護(hù)理操作過(guò)程中，應(yīng)親切地呼喚患者，并給予解釋和說(shuō)明，使患者了解操作的意義、步驟，并耐心傾聽患者的主訴，讓患者有歸屬感［13］。同時(shí)，護(hù)理人員還可采用鼓勵(lì)、安慰、暗示、解釋等支持性心理治療方法消除患者的不良情緒，并盡量將護(hù)理和治療集中進(jìn)行。

4.3 加強(qiáng)健康指導(dǎo) 對(duì)有嗜煙嗜酒等嗜好的患者，術(shù)前囑其戒掉不良嗜好，同時(shí)術(shù)前給予充足的營(yíng)養(yǎng)，改善飲食結(jié)構(gòu)，多食富含乙酰膽堿、卵磷脂的食物，如堅(jiān)果、麥芽、牛奶等，有助于大腦內(nèi)核糖酸的補(bǔ)充，提高記憶力。

4.4 術(shù)后疼痛的護(hù)理 非藥物性鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容。方法包括分散注意力、音樂療法、催眠療法、機(jī)體支持、安慰性語(yǔ)言等?；颊邚穆樽碇兄饾u恢復(fù)意識(shí)時(shí)，已感覺到疼痛，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)安慰患者，并解釋疼痛的原因，告知患者術(shù)后疼痛是機(jī)體恢復(fù)的過(guò)程，從而消除患者的緊張情緒。必要時(shí)可間斷給予止痛藥物或自控式止痛泵。

4.5 積極防治肝性腦病 減低肝癌患者肝性腦病的發(fā)生率，重在圍術(shù)期維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，飲食以低脂、易消化、富含維生素的食物為主，同時(shí)防止便秘，保證患者睡眠充足，并且避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。手術(shù)后在病情允許的情況下盡早離開ICU，送返病房［14］。

4.6 密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 護(hù)理人員需多與患者溝通，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)精神神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前驅(qū)癥狀，如行為和性格的改變，包括緊張、焦慮、失眠、易怒、多語(yǔ)、煩燥、喜怒無(wú)常等，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告主管醫(yī)師，并及時(shí)處理。

綜上所述，肝癌患者肝部分切除術(shù)后POCD 的發(fā)生率較高，年齡、嗜酒、高血壓、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、腫瘤大小和術(shù)中低血壓是術(shù)后POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文化程度是其保護(hù)因素。因此，對(duì)于這類高危人群行肝部分切除術(shù)時(shí)，應(yīng)早期預(yù)防，從而減少POCD 的發(fā)生，并對(duì)已發(fā)生POCD 的患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后。

［1］ 劉 利，汪振亮，張華洲，等.高齡患者腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床護(hù)理回顧性分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(8):41-43.

［2］ 張海涅.肝臟缺血再灌注對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響［D］.安微:安微醫(yī)科大學(xué)，2012.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(11):1141-1159.

［4］ Tang L，Kazan R，Taddei R，et al.Reduced cerebral oxygen saturation during thoracic surgery predicts early postoperative cognitive dysfunction［J］.Br J Anaesth，2012，108(4):623-629.

［5］ Seimiya M，Ohno S，Yamamoto H，et al.Child-Pugh score is altered by the albumin measurement method［J］.Hepatology，2013，57(5):2093-2094.

［6］ 涂紅梅.食管癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(22):55-57.

［7］ Ramaiah R，Lam AM.Postoperative cognitive dysfunction in the elderly［J］.Anesthesiol Clin，2009，27(3):485-496.

［8］ Hudetz JA，Patterson KM，Byrne AJ，et al.A history of alcohol dependence increases the incidence and severity of postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgical patients［J］.Int J Environ Res Public Health，2009，6(11):2725-2739.

［9］ Guo H，Tabara Y，Iqase M，et al.Abnormal nocturnal blood pressure profile is associated with mild cognitive impairment in the elderly:the J- SHIPP study［J］.Hypertens Res，2010，33(1):32-36.

［10］ 周 鴻，劉 曄，陳 煒，等.MELD 評(píng)分在肝硬化患者預(yù)后評(píng)估中作用的臨床研究［J］.肝膽外科雜志，2010，18(4):251-256，286.

［11］ 魏 曉，田國(guó)剛.術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素的研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(6):2608-2610.

［12］ 易建華.肝移植患者相關(guān)精神心理異常臨床分析及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(4):128-129.

［13］ 李 琳，侯小娟，張林穎，等.個(gè)體化心理干預(yù)對(duì)肝移植患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(8):900-902.

［14］ Shakya DR，Lama S，Shyangwa PM.Psychological problems among nursing staff in a hospital［J］.JNMA J Nepal Med Assoc，2012，52(187):102-110.