DWI序列在TACE聯(lián)合125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌效果評估中的應用

程永帥，李 焱，韓鵬熙，于希禮，周祝謙

(1山東大學附屬千佛山醫(yī)院，濟南250014;2高密市立醫(yī)院)

目前，肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)已廣泛用于無法手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的治療［1］。磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)序列是目前惟一能活體觀察組織中水分子彌散的技術(shù)，可以反映腫瘤細胞的變化。2010年7月～2012年1月，本研究對32例不能手術(shù)切除治療的原發(fā)性肝癌患者采用TACE聯(lián)合125I粒子植入治療，并用DWI序列對療效進行評估?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性肝癌患者32例，其中男18例、女14例，年齡43～77歲，平均59歲。治療前血清AFP≥400 ng/mL者11例，＜400 ng/mL者21例。入選標準:經(jīng)肝穿刺病理活檢證實為原發(fā)性肝癌，無法手術(shù)切除，符合TACE聯(lián)合125I粒子植入治療適應證;肝功能Child分級為A、B級;行動態(tài)對比增強MRI和(或)螺旋CT檢查，病灶直徑≥2 cm，肝腫瘤直徑1.0 ～2.0 cm;血清 AFP 水平≥40 μg/mL持續(xù)1個月以上或血清AFP≥200 ng/mL持續(xù)2個月以上;有典型的肝癌動態(tài)CT或MRI陽性表現(xiàn)。

1.2 治療方法 均采用TACE聯(lián)合125I粒子植入治療?；熕幬锍Ｒ?guī)為泉奇200萬U、氟尿苷0.75 g、艾達生30 mg、金葡素10 mL、澤菲1.0g;125I粒子劑量根據(jù)巴黎公式:n=(a+b+c)×5/粒子活度×3，其中a、b、c分別為腫瘤的長、寬、高，粒子活度單位為mCi，n為粒子的個數(shù)。TACE采用經(jīng)皮Seldinger法股動脈穿刺，肝動脈造影定位后，將導管插入腫瘤供血動脈，先注入化療藥物(表柔比星40 mg，氟尿苷1.0 g，卡鉑200 mg)后，用明膠海綿顆粒及碘油栓塞靶動脈，隨后在CT引導下植入125I粒子。

1.3 DWI序列檢查 采用美國GE公司1.5 T、HD MRI系統(tǒng)，T1WI:重復時間/回波時間(TR/TE)為550/20 ms;T2WI:TR/TE為4 200/110 ms;FOV:32 cm×32 cm，層厚4 mm。分別于治療前及治療后7 d行MRI平掃及DWI序列確定癌性結(jié)節(jié)數(shù)目、大小及性質(zhì)，選取結(jié)節(jié)的實性區(qū)域在不同b值(分別為600、800、1 000 s/mm2)下行表觀彌散系數(shù)(ADC)值測量。將所有數(shù)據(jù)傳入工作站，利用其自帶后處理軟件對原始數(shù)據(jù)進行DWI圖像的后處理。陽性結(jié)節(jié)標準:T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI為高信號，DWI序列為高信號，增強掃描呈明顯強化。ADC值均在同樣大小的感興趣區(qū)(ROI)下測量3次，取均值。

1.4 血清AFP檢測 分別于患者入院檢查及治療1個月后復查時抽取患者靜脈血，離心后采用放射免疫法檢測血清AFP。

1.5 療效評定 治療1個月后，根據(jù)血清AFP水平，分為病情緩解(AFP﹤200 ng/mL)、基本穩(wěn)定(200 ng/mL≤AFP≤400 ng/mL)和無緩解(AFP﹥400 ng/mL)，并比較三者ADC值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癌性結(jié)節(jié)直徑及ADC值比較 治療前MRI檢查示癌性結(jié)節(jié)共44個，平均直徑約3.2 cm，治療7 d后分別為23個、2.1 cm。治療前后相比，P均＜0.05;治療7 d后不同b值條件下癌性結(jié)節(jié)的ADC值明顯高于治療前(P均＜0.05)。見表1。

表1 治療前后不同b值下的ADC值比較(× 10 －3mm2/s，ˉx ± s)

2.2 不同血清AFP水平者治療前ADC值比較取b值=800 s/mm2時的ADC值進行研究(此時MRI圖像質(zhì)量最好)。治療前血清AFP≥400 ng/mL者MRI檢查共發(fā)現(xiàn)癌性結(jié)節(jié)19個，ADC值為(0.73 ±0.47)×10－3mm2/s，AFP ＜400 ng/mL 者分別為25個、(1.77±0.13)×10－3mm2/s，二者癌性結(jié)節(jié)個數(shù)及ADC值相比，P均＜0.05。

2.3 ADC值與療效的關(guān)系 治療1個月后，病情緩解者9例，基本穩(wěn)定者16例，無緩解者7例;b=800 s/mm2時，三者 ADC 值分別為(2.11 ±0.13)、(2.01 ±0.22)、(0.79 ±0.17)× 10－3mm2/s，病情緩解者及基本穩(wěn)定者ADC值均高于與無緩解者(P均 ＜0.05)。

3 討論

肝癌在人體腫瘤中發(fā)病率排名第5位［3］，在我國也為常見惡性腫瘤之一，其年死亡率約占全部惡性腫瘤18.8%，僅次于肺癌和胃癌。一般而言，手術(shù)切除是肝癌最為有效的治療方式，但由于肝癌早期癥狀不明顯，確診時往往已進展為晚期，失去手術(shù)治療指征［4，5］。對于無法手術(shù)治療的肝癌，TACE 是一種有效的治療方法。多項研究表明，TACE可以有效延長肝癌患者的生存時間［6，7］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，TACE對于大血管周圍的腫瘤具有較好的效果，而許多腫瘤在初期即有對周圍組織的浸潤，且部分腫瘤在TACE治療后可建立側(cè)支循環(huán)，因此有學者提出將TACE與放療相結(jié)合的方式。目前，125I粒子近距離植入成為放療的首選［8］。該法將放射性粒子源直接植入到腫瘤組織內(nèi)，通過放射性核素持續(xù)釋放射線從而達到殺傷腫瘤細胞的目的。國內(nèi)已經(jīng)將TACE聯(lián)合125I粒子植入應用于無法手術(shù)的肝癌的治療［9］。但對于如何在短時間內(nèi)有效評價其療效并未形成統(tǒng)一認識。

DWI技術(shù)可清晰地將不同組織細胞內(nèi)與細胞間水分子彌散程度差異成像。DWI序列已經(jīng)廣泛應用到神經(jīng)系統(tǒng)疾病如急性腦梗死的治療。目前關(guān)于DWI序列檢查在肝癌診療中的應用研究很多，但關(guān)注點多放在對肝內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的判斷上［9，10］。在DWI序列下，細胞的排列、細胞外間隙的變化甚至細胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)的變化都可以被顯示出來。惡性腫瘤細胞一般核大且細胞排列緊密，ADC值也可準確將細胞間水分子彌散差異顯示出來，進而為結(jié)節(jié)良惡性的判斷提供依據(jù)［11］。

近年來DWI及ADC值在腫瘤預后評估中的應用被廣泛關(guān)注，尤其PET-CT的SUV值與ADC值之間的關(guān)系成為研究熱點，許多研究證實二者之間存在某種相關(guān)［3，8，11］。甚至有學者提出，ADC 值能定量預測直腸癌化療效果，即在直腸癌患者中，病灶化療前ADC值高提示化療效果不佳。Koh等［10］研究發(fā)現(xiàn)化療前肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤ADC值低者治療效果不佳;而ADC值較高者化療后病灶ADC值上升速度也較快，患者腹脹等不適癥狀、影像學評估和肝功能、AFP復查結(jié)果較ADC值低者臨床改善較顯著。也有學者認為，治療前腫瘤ADC值與腫瘤治療后直徑的減小率呈負相關(guān)關(guān)系。Kim等［11］報道，介入治療后，肝內(nèi)癌結(jié)節(jié)的ADC值平均上升20%，而在正常肝臟組織中，ADC 值無明顯變化［10，11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在不同b值條件下，治療7 d后癌性結(jié)節(jié)的ADC值均低于治療前，結(jié)節(jié)數(shù)量由治療前的44個減少為23個，大部分結(jié)節(jié)病灶縮小，表明TACE聯(lián)合125I粒子置入短時間內(nèi)即可產(chǎn)生效果，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［9］。筆者發(fā)現(xiàn)，在b=800 s/mm2時MRI圖像最為清晰，故以b=800 s/mm2時的ADC值進行研究。結(jié)果顯示，血清AFP水平≥400 ng/mL者癌性結(jié)節(jié)ADC值明顯低于AFP水平＜400 ng/mL者。提示血清AFP水平與ADC值有關(guān)。AFP目前是預測肝癌患者預后及5年生存率的重要依據(jù)，本組患者治療1個月后，根據(jù)血清AFP水平進行療效評定，病情緩解9例，基本穩(wěn)定16例，無緩解7例，病情緩解者及基本穩(wěn)定者的癌性結(jié)節(jié)ADC值均高于與無緩解者。上述結(jié)果表明，DWI序列可對原發(fā)性肝癌患者行TACE聯(lián)合125I粒子植入治療的效果進行初步評估，ADC值可以作為判斷預后的指標之一。

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