關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的臨床研究

陳文，朱國軍

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰442000；2.十堰市鐵建醫(yī)院，湖北十堰442000)

關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的臨床研究

陳文1，朱國軍2

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰442000；2.十堰市鐵建醫(yī)院，湖北十堰442000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的可行性及手術(shù)療效。方法分析2003年1月至2009年1月共44例痛性跟骨骨刺患者的臨床資料，所有患者都接受了關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺。對足部疼痛情況使用疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，對足部功能結(jié)果使用修訂的Mayo足部評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，使用問卷表對所有患者的滿意度進(jìn)行評估。結(jié)果平均隨訪3年，平均疼痛視覺模擬評分從術(shù)前的(89.21±5.70)分降至術(shù)后的(5.53±1.89)分，修訂的Mayo足部功能評分從術(shù)前的(6.99±3.01)分升至術(shù)后3年時的(89.8±5.88)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。滿意率為95.5%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺具有很大的臨床可行性和優(yōu)越性，微創(chuàng)手術(shù)治療的效果令人滿意。

關(guān)節(jié)鏡；跟骨骨刺；疼痛;可行性

部分跟骨骨刺是引起中老年人足跟疼痛的常見原因之一，其病因是足在異常旋前過程中為穩(wěn)定自身所做出的代償反應(yīng)的結(jié)果。大部分患者可通過休息、使用具有合適弧度的防護(hù)鞋墊、理療、消炎鎮(zhèn)痛類藥物及局部封閉等方法使癥狀緩解，但少數(shù)患者經(jīng)上述治療后效果差，癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響日常工作生活，必需行手術(shù)治療。而傳統(tǒng)手術(shù)采用內(nèi)踝或外踝下方跟骨側(cè)面或跟骨跖面的切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，對老年患者的足底脂肪墊的破壞程度大，形成的大量瘢痕組織影響手術(shù)療效，所以國外學(xué)者已經(jīng)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行跟骨骨刺的切除[1]。我科自2003-2009年對44例患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下切除診斷明確的痛性跟骨骨刺，其具有創(chuàng)傷小、臨床效果良好的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共44例，男性26例，女性18例；年齡54～70歲，平均59歲，病史1～5年。其中3例因行走時足底疼痛而不慎摔倒導(dǎo)致內(nèi)踝骨折(圖1A)。以負(fù)重走路時疼痛特別明顯，嚴(yán)重時需扶拐行走?；颊咦愕赘枪谴滩课挥忻鞔_的壓痛點(diǎn)，行局部封閉等方法保守治療6個月以上癥狀無明顯緩解，踝部側(cè)位X線片顯示跟骨的跖側(cè)負(fù)重面跟骨結(jié)節(jié)附近可見骨贅形成，X線片上多呈鳥嘴樣外觀，骨刺的方向不與跟骨水平軸平行而指向足底(圖1B)。

1.2 手術(shù)方法筆者對關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺選擇健側(cè)臥位，但對合并有內(nèi)踝骨折的患者我們采用漂浮體位下行關(guān)節(jié)鏡下切除跟骨骨刺。腰麻或連硬外麻醉成功后，在患側(cè)大腿根部使用止血帶，通過跟骨結(jié)節(jié)、腓骨軸線定位跟骨骨刺的部位，在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm處，在足底與足背皮膚的交界處做一0.5 cm的皮膚切口，按照關(guān)節(jié)鏡下的三點(diǎn)操作原理，使用關(guān)節(jié)鏡刺穿器指向跟骨骨刺方向刺穿足底組織，并左右擺動使刺穿器的末端觸及跟骨骨刺。在有條件的醫(yī)院此時可以插入注射器的針頭行C臂X線定位，確定關(guān)節(jié)鏡的通道末端即是跟骨骨刺部位。置入30°直徑4 mm的關(guān)節(jié)鏡，首先插入刨刀，必要時使用等離子刀清理跟骨骨刺周圍干擾視野的組織，完整暴露跟骨骨刺，用高速磨鉆磨除跟骨的骨刺至其稍有凹陷且表面光滑，拍片證實(shí)跟骨骨刺已經(jīng)完整切除(圖1C)，然后使患者處于仰臥位而方便對踝部骨折的固定(圖1D)。術(shù)后用棉墊加壓包扎患側(cè)足部，術(shù)后患者在疼痛可耐受的情況下逐步增加踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后第1天即可下床行部分負(fù)重活動以避免下肢深靜脈血栓的形成，術(shù)后兩周恢復(fù)正常的負(fù)重活動。

圖1 X線片圖

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛視覺模擬評分評價手術(shù)前后足部疼痛的變化情況。采用Mayo足部功能評分評價手術(shù)前后足部的功能評分變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對術(shù)前與術(shù)后的疼痛視覺模擬評分及修訂的Mayo足部功能評分采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后無病例出現(xiàn)傷口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。所有患者平均隨訪3年,平均疼痛視覺模擬評分從術(shù)前的(89.21±5.70)分降至術(shù)后的(5.53±1.89)分，修訂的Mayo足部功能評分從術(shù)前的(6.99±3.21)分升至術(shù)后3年時的(89.8±5.88)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，44例患者中42例對足部疼痛消除、功能恢復(fù)表示滿意，滿意率為95.5%。

3 討論

3.1 痛性跟骨骨刺的形成原因分析及手術(shù)指針選擇痛性跟骨骨刺的根本發(fā)病原因是足的生物力學(xué)機(jī)制異常。Forman等[2]通過解剖發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺位于趾短屈肌和拇展肌附著點(diǎn)內(nèi)而不是在跖腱膜內(nèi)。跖腱膜懸吊于跟骨的下面，位于跟骨骨刺的跖側(cè)。他們認(rèn)為骨刺是足在異常旋前過程中為穩(wěn)定自身所做出的代償反應(yīng)的結(jié)果。在旋前足中，拇展肌和趾短屈肌分別在站立相的第0個百分點(diǎn)和第26個百分點(diǎn)即開始收縮直到足趾離地為止，而在正常足中該兩塊肌肉分別在第38個百分點(diǎn)和第40個百分點(diǎn)才開始收縮直到足趾離地為止。因此，旋前足中的肌肉收縮較正常足中的早而長。同時，由于旋前足在步態(tài)站立相的中期至推進(jìn)期仍然旋前，跗間關(guān)節(jié)未鎖定，所以前足不穩(wěn)。為了代償不穩(wěn)，內(nèi)在肌的活動必然較正常足加大，從而使內(nèi)在肌起點(diǎn)處過度牽伸。緊張的跖腱膜猶如弓弦維系著成拱形排列的足部諸骨[3]。因此，跖腱膜是維持縱弓的重要的靜態(tài)結(jié)構(gòu)。作用于縱弓上的力絕大部分由跖腱膜承受，特別是其跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起點(diǎn)處將承受最大的牽拉力，結(jié)果正常的載荷不能由主要的結(jié)構(gòu)如骨和主要的韌帶承受，而轉(zhuǎn)由次要的結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊和次要的韌帶承受[4]。反復(fù)的微創(chuàng)傷引起骨膜炎，久而久之，出現(xiàn)鈣化并最終形成跟骨骨刺。病理改變大部分為慢性炎癥和筋膜纖維化改變及血管壁增厚管腔變窄。但跟骨骨刺的形成至少需要3個月以上，而在早期時并未出現(xiàn)疼痛，當(dāng)跟骨脂肪墊因老年或反復(fù)注射激素而明顯萎縮后跟骨骨刺才可能引起疼痛[3]。我們只對這種保守治療后效果較差，同時踝部側(cè)位X線片顯示跟骨的跖側(cè)負(fù)重面跟骨結(jié)節(jié)附近可見較大的骨贅形成，X線片上多呈鳥嘴樣外觀，骨刺的方向不與跟骨水平軸平行而指向足底的患者采用關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的可行性隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)普及成熟和飛速發(fā)展，比較多的關(guān)節(jié)內(nèi)病變可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療并且可以取得較好的臨床效果，而且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在治療關(guān)節(jié)外的疾病中也快速發(fā)展，包括關(guān)節(jié)鏡下鋼板的取出、臀肌攣縮癥及腕管綜合征的松解、肌性斜頸的矯正都可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，特別是在關(guān)節(jié)鏡下對肩峰撞擊綜合征患者肩峰前外側(cè)角的骨刺磨除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們認(rèn)識到關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺是完全可行的。在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm處做一4 mm的皮膚切口，按照關(guān)節(jié)鏡下的三點(diǎn)操作原理，使用關(guān)節(jié)鏡刺穿器在跟骨骨刺的周圍創(chuàng)建出一個人工鏡下手術(shù)視像空間而在關(guān)節(jié)鏡下完成跟骨骨刺的徹底切除。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的手術(shù)體位與入路選擇國內(nèi)學(xué)者王正義[5]在仰臥位下采用足根部外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，經(jīng)過跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突、內(nèi)側(cè)突的前下方貫穿跟部內(nèi)側(cè)皮膚，在關(guān)節(jié)鏡前方照射出的皮膚上的紅色光環(huán)中央做跟部內(nèi)側(cè)皮膚切口。筆者認(rèn)為這種手術(shù)入路對足內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管的損傷概率較大，于是全部采用跟部外側(cè)手術(shù)入路，通過跟骨結(jié)節(jié)、腓骨軸線為參考定位出跟骨骨刺的部位，在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm處，在足底與足背皮膚的交界處分別做一4 mm的皮膚切口，按照關(guān)節(jié)鏡下的三點(diǎn)操作原理，使用關(guān)節(jié)鏡刺穿器指向跟骨骨刺方向刺穿足底組織，并左右擺動使刺穿器的末端觸及跟骨骨刺，確定關(guān)節(jié)鏡的通道末端即是跟骨骨刺部位。這種手術(shù)入路則完全避免了對足內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管的損傷。只是要求在體位上采用患側(cè)在上的健側(cè)臥位，而這是極其容易做到的。但對合并有內(nèi)踝骨折的患者我們采用漂浮體位先行關(guān)節(jié)鏡切除跟骨骨刺，然后使患者處于仰臥位而方便對踝部骨折的處理。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的優(yōu)越性傳統(tǒng)的切除痛性跟骨骨刺手術(shù)方法為采用內(nèi)踝或外踝下方跟骨跖面或跟骨側(cè)面的切口，存在創(chuàng)傷大、感染率高、對老年患者的足底脂肪墊的破壞大、局部形成的瘢痕組織更加明顯而影響手術(shù)療效及神經(jīng)損傷[4]等諸多并發(fā)癥。微創(chuàng)手術(shù)具有瘢痕小、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，能有效降低感染及術(shù)后瘢痕疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，相關(guān)研究亦表明在術(shù)后療效及患者滿意度方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開手術(shù)。本組患者手術(shù)優(yōu)良率達(dá)95%，無一例出現(xiàn)感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥，術(shù)后在患者疼痛可耐受的情況下逐步增加踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后第1天即可下床行部分負(fù)重活動，避免了傳統(tǒng)手術(shù)后臥床誘發(fā)的下肢深靜脈血栓的形成，術(shù)后兩周恢復(fù)正常的負(fù)重活動。

3.5 關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的要點(diǎn)

3.5.1 首先應(yīng)該明確診斷必須排除跟骨高壓癥、踝管綜合征、脛神經(jīng)跟骨支或外側(cè)支的卡壓綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的足部軟組織骨化。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的足部軟組織骨化常常導(dǎo)致跟骨跖側(cè)面形成大量的骨質(zhì)增生。本組有一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者跟骨跖側(cè)疼痛，同時踝部側(cè)位X線片顯示跟骨的跖側(cè)負(fù)重面跟骨結(jié)節(jié)附近可見較大的骨贅形成，X線片上多呈鳥嘴樣外觀，骨刺的方向不與跟骨水平軸平行而指向足底。術(shù)前診斷為痛性跟骨骨刺，術(shù)中磨除較多骨質(zhì)，術(shù)后拍片顯示仍然有大量骨贅，此時發(fā)現(xiàn)術(shù)前平片為一年前所拍，而術(shù)前未再次拍片，一年時間中出現(xiàn)了大量的軟組織骨化，而手術(shù)結(jié)束時未在離開手術(shù)室前拍片證實(shí)已經(jīng)完全切除跟骨骨刺，因此術(shù)后效果欠佳。

3.5.2 選擇合適的體位至關(guān)重要在仰臥體位下采用跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突前下方和跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突前下方分別做兩個切口置入關(guān)節(jié)鏡器械，其最大的缺點(diǎn)是足底內(nèi)側(cè)是脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、拇長屈肌腱、脛后動脈及脛神經(jīng)所在區(qū)域，在此處做手術(shù)操作有可能損傷上述的主要結(jié)構(gòu)。筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切除痛性跟骨骨刺的最佳體位是全側(cè)臥位，便于術(shù)中對骨刺進(jìn)行定位，同時也方便術(shù)者操作，并且在跟骨外側(cè)區(qū)域基本上沒有重要的解剖結(jié)構(gòu)而減少手術(shù)意外損傷，對合并有內(nèi)踝骨折的患者我們采用漂浮體位，首先在健側(cè)臥位下行關(guān)節(jié)鏡下切除跟骨骨刺，然后在仰臥位固定內(nèi)踝骨折，避免切除跟骨骨刺后使骨折發(fā)生移位。

3.5.3 準(zhǔn)確定出骨刺的位置是關(guān)鍵在跟骨骨刺的前方及后方1.5 cm處，在足底與足背皮膚的交界處做一4 mm的皮膚切口，按照關(guān)節(jié)鏡下的三點(diǎn)操作原理，使用關(guān)節(jié)鏡刺穿器指向跟骨骨刺方向刺穿足底組織，并左右擺動使刺穿器的末端觸及跟骨骨刺。在有條件的醫(yī)院此時可以插入注射器的針頭行C臂X線定位，確定關(guān)節(jié)鏡的通道末端即是跟骨骨刺部位。首先插入刨刀，必要時使用等離子刀清理跟骨骨刺周圍干擾視野的組織，完整暴露跟骨骨刺，用高速磨鉆磨除跟骨的骨刺至其稍有凹陷且表面光滑，必須拍片證實(shí)跟骨骨刺已經(jīng)完整切除。在本組病例中有一例術(shù)者認(rèn)為已經(jīng)完全切除骨刺，但拍片顯示跟骨骨刺根本沒有切除，原因在于在關(guān)節(jié)鏡下的視野可以出現(xiàn)偏差，這一點(diǎn)大部分的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師都或許遇到過。因此，術(shù)后一定要拍片證實(shí)跟骨骨刺被完全切除。

3.5.4 必須切除跟骨結(jié)節(jié)前下方內(nèi)、外兩側(cè)的跟骨骨刺跟骨結(jié)節(jié)前側(cè)有內(nèi)、外兩個側(cè)突。外側(cè)突較小為小趾展肌的起點(diǎn)。內(nèi)側(cè)突較大，上有拇展肌、趾短屈肌和跖腱膜附著。在筆者這種手術(shù)方式中，首先切除靠近外側(cè)的跟骨骨刺，為暴露內(nèi)側(cè)的跟骨骨刺提供了便利。

3.5.5 要注意保護(hù)跖腱膜的完整性在暴露跟骨骨刺時要盡量減輕對跖腱膜的損傷，不可隨意用等離子刀切斷，只切除骨刺和跖腱膜與骨刺之間的慢性炎性組織。

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Clinical study in arthroscopic resection of painful calcaneus spur.

CHEN Wen1,ZHU Guo-jun2.1.Department of Orthopaedics,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Railway Construction Hospital of Shiyan,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and feasibility of resecting painful calcaneus spur by endoscopy.MethodsFrom Jan.2003 to Jan.2009,the clinical data was collected on 44 patients with painful calcaneus spur.In all the patients,the calcaneal spurs were cut using endoscopy.Evaluation of pain was done using VAS,and functional evaluation was conducted using the Modified Mayo Scoring System.Patient's satisfaction was evaluated by direct questionnaire.ResultsDuring the follow-up of 3 years,there was statistically significant improvement in the mean VAS[from(89.21±5.70)preoperative to(5.53±1.89)]and the Mayo score[from(6.99±3.01)preoperative to (89.8±5.88)](P＜0.05).The satisfaction rate was 95.5%.ConclusionIt has great clinical feasibility and superiority to resect the painful calcaneus spur using endoscopy.The treatment effect of minimally invasive surgery is satisfactory.

Endoscopy;Calcaneus spur;Pain;Feasibility

R687.4

A

1003—6350（2013）19—2842—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1187

2013-04-01)

朱國軍。E-mail：chenwen101218@163.com