下呼吸道感染標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs酶的大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

徐羽中，李孜，何臣，向開富

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東深圳510182)

下呼吸道感染標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs酶的大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

徐羽中，李孜，何臣，向開富

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東深圳510182)

目的探討下呼吸道產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法采用MicoScaWalkway40SI及紙片擴(kuò)散法進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗并分析細(xì)菌分布和耐藥性。結(jié)果我院下呼吸道產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年為89.2%和42.6%，2011年為84.6%和46.2%，這兩年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)ESBLs對大部分抗菌藥物耐藥，對亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、頭孢西丁耐藥率較低。結(jié)論大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs發(fā)生率這兩年無明顯變化，及時監(jiān)測ESBLs菌的發(fā)生率及其耐藥趨勢，對于指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用及醫(yī)院感染的控制具有重要意義。

下呼吸道感染；β-內(nèi)酰胺酶；大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；耐藥性

下呼吸道感染在臨床上屬于最常見的感染性疾病之一，指聲門以下的氣道感染，包括支氣管、氣管和肺部。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的下呼吸道感染的主要病原菌。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要在大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)[1]，是通過質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生，并能使細(xì)菌對多種β內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥能力的一類酶，是醫(yī)院感染中的重要因素[2]。隨著頭孢菌素類藥物的廣泛使用，導(dǎo)致由質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)ESBLs發(fā)生率逐年增加，給臨床治療帶來極大的困難。為了更好地了解下呼吸道產(chǎn)ESBLs酶的腸桿菌科細(xì)菌分布情況以指導(dǎo)臨床用藥，筆者對我院2010年1月至2011年12月臨床分離出的下呼吸道感染的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌進(jìn)行ESBLs檢測并對耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源所有下呼吸道細(xì)菌標(biāo)本均來自于我院臨床送檢標(biāo)本。共分離出大腸埃希氏菌117株(產(chǎn)ESBLs酶的102株)，肺炎克雷伯菌221株(產(chǎn)ESBLs酶的96株)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2 研究方法

1.2.1 培養(yǎng)方法將下呼吸道分泌物標(biāo)本分別接種到培養(yǎng)基上，置37℃溫箱培養(yǎng)18～24 h(必要時培養(yǎng)48 h)觀察細(xì)菌生長情況。

1.2.2 鑒定方法選取優(yōu)勢菌落用SIEMENS MicoScanWalkway40SI儀器及紙片擴(kuò)散(Kirby-Bauer法)對細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏實驗。發(fā)現(xiàn)儀器報告產(chǎn)ESBLs菌株后，再用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸紙片確認(rèn)。含克拉維酸與未含克拉維酸的抗菌藥物紙片抑菌環(huán)相差大于或等于5 mm為產(chǎn)ESBLs株。生化反應(yīng)板購于SIEMENS公司，藥敏紙片購于Oxoid公司。

1.2.3 質(zhì)控菌株以大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯ATCC700603為質(zhì)控菌株。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理采用WHO細(xì)菌耐藥性檢測中心推薦的WHONET5.3軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 檢出率2010年下呼吸道大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為89.2%、42.6%，分別與2011年的84.6%、46.2%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 耐藥性比較耐藥性比較見表2。產(chǎn)ESBLs的菌株對青霉素類的藥物基本耐藥，如聯(lián)用了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后抑菌效果會有所加強(qiáng)；頭孢類的藥物除頭孢西丁耐藥率在體外實驗中較低外，其他都基本耐藥。產(chǎn)ESBLs的菌株對氨基糖苷類的藥物、喹諾酮類的藥物等均有不同程度的耐藥。

表12010 -2011年腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs對比（株）

表2 ESBLs陽性的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌與ESBLs陰性菌株耐藥性比較[株（%）]

3 討論

ESBLs是通過質(zhì)粒介導(dǎo)，具有水解含氧亞氨基的β-內(nèi)酰胺類抗生素的能力，并可被克拉維酸等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。目前ESBLs是臨床上革蘭陰性菌耐藥的重要原因，臨床一旦經(jīng)確認(rèn)感染菌株為產(chǎn)ESBLs類均對第三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，不以體外藥敏試驗結(jié)果作為依據(jù)，避免使用上述抗菌藥物[3]。

本研究對我院兩年來臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行分析共分離出大腸埃希氏菌117株(產(chǎn)ESBLs酶的102株)，肺炎克雷伯菌221株(產(chǎn)ESBLs酶的96株)進(jìn)行分析，顯示產(chǎn)ESBLs菌總檢出率為58.6%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為87.2%、43.4%，結(jié)果與國內(nèi)其他報道并不一致[4]。筆者認(rèn)為差異產(chǎn)生的原因可能是由于納入本研究的標(biāo)本來源于下呼吸道，并且在不同地區(qū)、醫(yī)院使用第三代頭孢抗生素的種類、數(shù)量及用藥時間不同所引起的對ESBLs的篩選及誘導(dǎo)差異相關(guān)[5]。本文對產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌抗菌藥物耐藥率進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌均高于非產(chǎn)ESBLs菌。對頭孢類抗生素，產(chǎn)ESBLs菌的耐藥程度不同，除頭孢西丁的耐藥率分別為11.8%、25.0%外，對其余多數(shù)頭孢菌素類耐藥率基本為100%，對青霉素類基本全部耐藥。但酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用能使產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的敏感率顯著提高。從本組藥敏結(jié)果中看出，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對氧哌嗪青霉素/ TAZO的耐藥率僅為2.0%和10.4%，大大低于單用氧哌嗪青霉素的耐藥率，故治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的有效藥物為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+酶抑制劑的聯(lián)合制劑。本研究尚表明產(chǎn)ESBLs菌株對喹諾酮類、氨基糖苷類藥物存在較高的耐藥率，可能為外膜蛋白通透性降低、DNA轉(zhuǎn)移酶變異等原因而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，且細(xì)菌攜帶ESBLs質(zhì)粒上可存在對喹諾酮及氨基糖苷類等抗生素的具有耐藥性的基因有關(guān)[6]，從而使ESBLs菌耐藥表型具有多樣化的特點。因此，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌除不僅對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對其他抗生素也同樣表現(xiàn)出耐藥。臨床醫(yī)生對此都應(yīng)產(chǎn)生高度重視。

碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs菌仍然保持極強(qiáng)的抗菌能力，我院在2010-2011年間尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。一般認(rèn)為，亞胺培南存在較廣的抗菌譜，亞胺培南與等量的西司他丁在臨床上聯(lián)合應(yīng)用具有抗菌活性強(qiáng)的特點，所以治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染應(yīng)該把碳青霉烯類抗菌藥物作為首選。其次可選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物加酶抑制劑類的抗菌藥物。但大量使用亞胺培南-西司他丁引起的耐亞胺培南銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌感染率上升的現(xiàn)象也必須引起關(guān)注[7]。因此，為解決醫(yī)院感染所引起耐藥問題的不僅靠新型抗菌藥的研發(fā)，而對現(xiàn)有的藥物進(jìn)行合理應(yīng)用應(yīng)同樣給予重視。國內(nèi)報道[8]發(fā)現(xiàn)感染產(chǎn)ESBLs菌的患者使用第三代頭孢菌素的時間比感染非產(chǎn)ESBLs菌的患者使用時間較長(前者均數(shù)為7.37 d，標(biāo)準(zhǔn)差4.07 d，后者均數(shù)為2.88 d，標(biāo)準(zhǔn)差1.45 d)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明產(chǎn)ESBLs菌感染的機(jī)會增大與使用三代頭孢菌素的時間具有相關(guān)性。因此嚴(yán)格對某些三代頭孢菌素的使用進(jìn)行合理限制[9]，策略性輪換使用抗菌藥物可能會緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

[1]胡冬梅,陳世平.超光譜β內(nèi)酰胺酶與醫(yī)院感染的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(3):238-240.

[2]胡云建,俞云松,張秀珍,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的分子流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(3):241-244.

[3]符永玫,張永標(biāo),席云,等.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的流行狀況與藥敏譜調(diào)查[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2010,20(2):402-424.

[4]蔡煥榮,廖意紅.下呼吸道感染652例痰培養(yǎng)病原菌分布及藥敏分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(5):107-108.

[5]肖永紅,沈萍,魏澤慶,等.Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(23):4896-4902.

[6]Du TY,Zhou B,Ma DL,et a1.Detection of extended-spectrum pl3-lactarnas and resistance in clinical isolates of Enterobacter cloacae[J].Chin J Nosocomiol,2001,11(2):95．

[7]黃曉群.產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的大腸埃希菌藥敏分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(10):126-127.

[8]劉原,徐靈彬.腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的流行病學(xué)特征研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(8):910-913.

[9]吳蓉,邱燕,劉東華,等.肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(2):265-266.

Drug resistance of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from specimens of lower respiratory tract infection.

XU Yu-zhong,LI Zi,HE Chen,XIANG Kai-fu.Guangzhou Medical University,Guangzhou 510182,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the drug resistance of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from specimens of lower respiratory tract infection from 2010 to 2011,and to provide clinical guidance for the rational use of antimicrobial drugs.MethodsMicoScaWalkway40SI and disk diffusion method were used for strain identification and susceptibility testing.The bacterial distribution and drugresistance were analyzed.ResultsThe detection rate of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in lower respiratory tract in our hospital was 89.2%and 42.6%in 2010,and 84.6%and 46.2%in 2011.The ESBLs-producing strains were resistant to most antibiotics,with low resistance to imipenem,piperacillin/tazobactam,amikacin,cefoxitin.ConclusionThe incidence of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae producing ESBLs shows no significant change in the past two years.The timely monitoring of the incidence of ESBLs-producing strains and the drug resistance trends is of great significance in guiding the clinical rational use of antibiotics and the control of hospital infection.

Lower respiratory tract infections;β-lactamase;Escherichia coli;Klebsiella pneumoniae;Drug resistance

R378

A

1003—6350（2013）18—2690—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.1120

2012-06-25)

徐羽中。E-mail：254501651@qq.com