前入路射頻盤內(nèi)熱凝術(shù)聯(lián)合后入路膠原酶盤外溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床研究

郭建，黃桂明，齊亮，陳平國，陳娟

（湘潭市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南湘潭411100）

前入路射頻盤內(nèi)熱凝術(shù)聯(lián)合后入路膠原酶盤外溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床研究

郭建，黃桂明，齊亮，陳平國，陳娟

（湘潭市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南湘潭411100）

目的探討前入路射頻盤內(nèi)熱凝術(shù)聯(lián)合后入路膠原酶盤外溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床效果和安全性。方法頸椎間盤突出癥患者92例，在C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至椎間盤靶點(diǎn)，分別進(jìn)行前路射頻盤內(nèi)熱凝術(shù)和后路膠原酶盤外溶解術(shù)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)采用視覺模擬評分法(VAS)及MacNab法進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月優(yōu)良率分別為69.6%、75.0%、78.3%，總有效率均不低于80.0%。結(jié)論前路射頻盤內(nèi)熱凝術(shù)聯(lián)合后路膠原酶盤外溶解術(shù)是治療頸椎間盤突出癥是一種安全有效的方法。

射頻熱凝術(shù)；膠原酶；椎間盤突出癥

微創(chuàng)介入術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療周期短、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為頸椎間盤突出癥的首選治療方式[1]。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是目前較為先進(jìn)、成熟的椎間盤突出微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及對脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無破壞等優(yōu)點(diǎn)。但目前兩者聯(lián)合運(yùn)用治療頸椎間盤突出癥的報(bào)道較少，為擴(kuò)大微創(chuàng)治療頸椎間盤突出癥的適應(yīng)證、提高療效。自2010年10月始，我科在C臂引導(dǎo)下應(yīng)用前入路射頻聯(lián)合后入路膠原酶治療頸椎間盤突出癥，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年10月至2012年5月間在我院椎間盤治療專科住院治療的頸椎間盤突出癥患者92例。其中男50例，女42例，年齡31～72歲，平均48歲。病史2個(gè)月～10年，平均1.5年。所有患者術(shù)前均有不同程度的頸肩部、頭部疼痛、沉重、酸脹感，伴一側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛和麻木。并經(jīng)頸椎CT或MRI檢查顯示存在不同程度的頸椎間盤突出，無椎管狹窄及嚴(yán)重的脊髓壓迫等征象。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)頸椎X線平片證實(shí)明顯骨贅形成，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的頸椎管狹窄及后縱韌帶鈣化，椎體嚴(yán)重滑脫等頸椎不穩(wěn)定；②有明顯的脊髓病變癥狀，如四肢無力，走路“踩棉花感”等；③有嚴(yán)重心、腦、腎等基礎(chǔ)疾病和不適合做微創(chuàng)介入治療的其他急慢性疾病，如明顯的出血傾向；④曾行外科手術(shù)或其他微創(chuàng)介入治療(如髓核等離子成形術(shù)等)。

1.3 治療方法

1.3.1 射頻治療采取椎間隙前側(cè)方入路，患者仰位，頸肩部墊薄枕使頭頸稍后伸，局麻后，于頸部健側(cè)用手指在皮外推移分開氣管和頸血管鞘，直至手指觸及頸椎椎體側(cè)前緣，以北琪公司生產(chǎn)的射頻儀及配套的射頻穿刺針在C型臂X光機(jī)透視下確定穿刺點(diǎn)，穿刺針經(jīng)氣管鞘和血管鞘之間進(jìn)入責(zé)任椎間盤，到達(dá)突出物內(nèi)，調(diào)節(jié)針尖方向及深度，使之處于椎間盤突出物位置。撥出針芯，打開射頻機(jī)，置入射頻電極，顯示阻抗在130～250 Ω之間，分別給予高頻電流及低頻電流刺激，患者無異感或劇痛以及肌肉抽搐現(xiàn)象，說明毀損區(qū)內(nèi)無感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在。自60℃起開始行熱凝治療60 s，隨后依次升高溫度到70℃、80℃各治療60 s；如無不適，再行90℃熱凝3～4次，每次60 s，拔出電極并還納針芯后，緩慢拔針并局部按壓10～20 min，密切觀察頸前組織狀態(tài)。

1.3.2 膠原酶治療射頻治療后，采用患側(cè)椎旁后入路膠原酶溶解治療。患者取患側(cè)向上側(cè)臥位，頭部下墊一薄枕，頸部屈曲，充分暴露椎間孔及椎旁間隙。經(jīng)C型臂X線透視定位病變椎間隙，常規(guī)消毒后鋪巾，在所標(biāo)記棘突旁開3～4 cm，局麻后以穿刺針垂直刺入皮膚直至針尖抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后外側(cè)或椎板，將套在針體的穿刺深度標(biāo)志物退至距皮膚l cm處。再將針尖退至皮下，向外5°角重新沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣進(jìn)針。當(dāng)針尖刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前外側(cè)出現(xiàn)注氣阻力消失感，經(jīng)C型臂證實(shí)穿刺針準(zhǔn)確無誤位于椎間孔內(nèi)，表明穿刺成功。根據(jù)突出椎間盤數(shù)目依次重復(fù)上述操作，回吸無異常后連接注藥導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注射1%利多卡因2 ml+曲安奈德1 ml進(jìn)行脊麻實(shí)驗(yàn)。必要時(shí)可以歐乃派克造影劑證實(shí)未刺破硬脊膜。若無全脊髓麻醉征象，即可每間隙緩慢注射膠原酶600 U(用1 ml生理鹽水稀釋)。

1.3.3 術(shù)后處理患者術(shù)后側(cè)臥位8 h，觀察癥狀改善情況。并給予脫水、改善循環(huán)治療，必要時(shí)行頸托制動(dòng)，平均住院5～7 d。1個(gè)月內(nèi)頸椎不能大范圍活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)盡量不做重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)頸肩背肌群鍛煉。

1.4 療效評價(jià)療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，活動(dòng)無限制，可恢復(fù)正常的生活工作水平；良，偶有非神經(jīng)根性疼痛，術(shù)前體征明顯改善，可從事輕體力勞動(dòng)，不需服用鎮(zhèn)痛藥物；可，癥狀和體征有些改善，但仍疼痛，活動(dòng)受一定限制，偶需服用鎮(zhèn)痛藥物；差，仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無改善。其中，優(yōu)、良、可之和為有效率。差為無效率。在患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行評定。

1.5 疼痛評分采用視覺疼痛評分比例尺(Visual analog scale，VAS)評分方案，疼痛程度記為0～10分，0為無疼痛，10為最劇烈疼痛，難以忍受。方法是畫出一條10 cm的線段，0的一端為無痛，另一端為劇痛，讓患者根據(jù)自己的感受，在線段的適當(dāng)位置進(jìn)行標(biāo)記。在患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪進(jìn)行治療效果評定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后不同時(shí)間點(diǎn)臨床療效變化在92例患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月Macnab療效優(yōu)良率分別為69.6%、75.0%、78.3%，有效率分別為82.6%、84.8%、88.0%，療效變化見表1。

表1 治療后臨床療效比較(例)

2.2 治療前后VAS評分結(jié)果92例患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評分分別為（6.54± 1.42）分、（2.87±1.35）分、（2.32±1.64）分、（1.89±1.57）分，分值逐漸降低。術(shù)后1周、1月及3個(gè)月時(shí)VAS評分與治療前比較，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為18.729、21.080、17.98，均P＜0.01)。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)所有患者均未見明顯不良反應(yīng)及血管、神經(jīng)損傷與感染等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的頸椎間盤開放性手術(shù)發(fā)生神經(jīng)、脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，不易被患者所接受[3]。而椎間盤微創(chuàng)介入治療是近年來興起并在臨床上得到廣泛應(yīng)用的技術(shù)，主要包括有經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)、膠原酶髓核溶解術(shù)、醫(yī)用臭氧注射、射頻熱凝術(shù)等。隨看介入技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在大多數(shù)頸椎間盤突出癥患者可通過微創(chuàng)的方法得到良好的治療。臨床醫(yī)生越來越重視各種微創(chuàng)手術(shù)方法在椎間盤突出癥治療方面顯現(xiàn)出的優(yōu)勢[4]。但單一微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)證，存在一定的缺陷。聯(lián)合性微創(chuàng)介入在近幾年內(nèi)興起，可以部分克服單純性微創(chuàng)介入治療方法的單一性，擴(kuò)大微創(chuàng)介入的適應(yīng)證，尤其是對纖維環(huán)破裂、椎間盤突出椎管較多者有重要意義，同時(shí)可以降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

膠原酶溶核術(shù)治療頸椎間盤突出癥比較成熟的一項(xiàng)技術(shù)。自1981年Sussman等[5]首次報(bào)道用膠原酶治療腰椎間盤突出癥患者并獲得成功后，膠原酶化學(xué)髓核溶解術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥在臨床得到廣泛使用，其療效已為眾多理論研究及臨床實(shí)踐所證實(shí)。目前臨床報(bào)道膠原酶溶核術(shù)治療頸椎間盤突出癥總體療效大概在80%以上[6-7]。頸椎旁后入路注射膠原酶因椎旁間隙在頸部互相連通，可使液態(tài)的膠原酶擴(kuò)散至相鄰的脊柱節(jié)段，溶盤范圍較大，療效較高，但主要適應(yīng)于非包容性(破裂性)頸椎間盤突出，對包容性頸椎間盤突出療效較差。同時(shí)該方法在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)往往出現(xiàn)癥狀反復(fù)，有的患者要經(jīng)歷1個(gè)月到半年才能出現(xiàn)穩(wěn)定的療效[8]。

射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)自2000年7月被FDA批準(zhǔn)用于治療腰椎間盤突出以來，已成為一種治療頸、腰椎間盤突出癥有效的微創(chuàng)方法。原理是通過射頻穿刺針將射頻電流直接作用于椎間盤突出的部位，通過使工作端溫度短時(shí)間內(nèi)升高，消融部分突出的髓核組織減輕或消除對神經(jīng)的壓迫，并改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)[9-10]，同時(shí)直接破壞深入纖維環(huán)內(nèi)層的傷害感受器和毀損竇神經(jīng)末梢，減少椎間盤退變組織對神經(jīng)的刺激[11]。射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)安全性高、作用部位精確，見效快；但射頻作用于椎間盤組織的體積小，對椎間盤髓核的熱凝消融范圍有限。同時(shí)認(rèn)為射頻熱凝術(shù)一般多用于1～2個(gè)節(jié)段頸椎間盤突出，對多節(jié)段操作風(fēng)險(xiǎn)較高，使用具有一定局限性。

在本研究中，前入路射頻聯(lián)合后入路膠原酶的療效治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月優(yōu)良率分別為69.6%、75.0%、78.3%，總有效率均不低于80%。這說明膠原酶和射頻具協(xié)同作用，兩者通過不同的作用機(jī)制溶解突出間盤中的不同成分從而使其達(dá)到最佳的治療效果。在本治療中，首先采用射頻在突出物內(nèi)熱凝，消融部分突出組織，降低盤內(nèi)壓力，使突出物在一定程度上回縮；同時(shí)破壞椎間盤內(nèi)的傷害感受器，摧毀竇-椎神經(jīng)末梢，實(shí)現(xiàn)迅速減輕患者根性神經(jīng)痛癥狀，再配合盤外膠原酶緩慢注射，達(dá)到永久溶解突出物，徹底解除突出物對神經(jīng)根的擠壓。該方法效果明顯，并發(fā)癥低，優(yōu)勢互補(bǔ)，對重度及多節(jié)段頸椎間盤突出更具有穩(wěn)定的療效，值得推廣。

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Clinical study of radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc i patients with cervical intervertebral disc herniation

GUO Jian,HUANG Gui-ming,QI Liang,CHEN Ping-guo,CHEN Juan.The Second People s Hospital of Xiangtan City,Xiangtan 411100,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc in patients with cervical intervertebral disc herniation. MethodsNinety-two patients with cervical intervertebral disc herniation were treated with percutaneous puncture of intervertebral disc under the guidance of C-arm and then with radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc.The effect of treatment was evaluated according to VAS and MacNab's method 1 week,1 month and 3 months after operation.ResultsCompared with the preoperative VAS scores,the postoperative VAS scores were significantly improved(P＜0.05).One week,1 month and 3 months after treatment,the excellent and good rates were 69.6%,75.0%,78.3%,respectively.The total efficacy rate was more than 80.0%.ConclusionRadiofrequency thermocoagulation in disc and collagenase injection out of disc is safe and effective in treatment of cervical intervertebral disc herniation.

Radiofrequency thermocoagulation;Collagenase;Cervical intervertebral disc herniation

R692.5

A

1003—6350（2013）06—0806—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0345

2012-11-12)

湖南省湘潭市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：ZJ20112014）

郭建。E-mail：qilianglove123@163.com