經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈兩種路徑介入治療冠心病的對(duì)比研究

謝靜，祝鵬，任暉，劉勝強(qiáng)，馬晶晶，劉菲，周俊，宋大坤，屈蘭燕，鄭時(shí)康，王甲文

（安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西安康725000）

經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈兩種路徑介入治療冠心病的對(duì)比研究

謝靜，祝鵬，任暉，劉勝強(qiáng)，馬晶晶，劉菲，周俊，宋大坤，屈蘭燕，鄭時(shí)康，王甲文

（安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西安康725000）

目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的優(yōu)越性。方法回顧分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的423例冠心病患者資料，其中經(jīng)橈動(dòng)脈路徑組213例(觀察組)，經(jīng)股動(dòng)脈路徑組210例(對(duì)照組)，比較兩組間首次穿刺置管成功率、手術(shù)成功率、平均住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組與對(duì)照組首次穿刺置管成功率(96.8%vs 98.7%)、手術(shù)成功率(98.2%vs 99.0%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；平均住院天數(shù)[(6.12±0.67)d vs(9.02±0.81)d]、局部血腫(2/12)、尿潴留（0/18）、失眠(2/20)、煩躁(3/14)及并發(fā)癥的總發(fā)生率(5.6% vs 37.1%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療安全可行，可以作為首選路徑。

冠心??；動(dòng)脈介入治療術(shù)；并發(fā)癥；Allen試驗(yàn)

冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病(Coronary artery disease，CAD)的簡(jiǎn)稱，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變引起，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。冠心病的治療包括改變不良生活方式、二級(jí)預(yù)防藥物、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)及冠脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting，CABG)。目前，PCI已成為有效治療CAD的主要方法之一，在多個(gè)國(guó)家的治療指南中已得到肯定[1-3]。PCI包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)等。傳統(tǒng)的PCI多采用經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入(Transfemoral coronary intervention，TFI)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高以及介入器械的改進(jìn)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑介入(Transradial coronary intervention，TRI)逐漸被人們所接受，并成為PCI首選路徑。現(xiàn)將我院213例CAD患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑介入的總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2007年3月至2012年3月行PCI治療的423例CAD患者資料，其中觀察組213例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI，平均年齡(67.5±8.7)歲，男性130例，女性83例；對(duì)照組210例經(jīng)股動(dòng)脈路徑行PCI，平均年齡(68.2±8.2)歲，男性128例，女性82例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 觀察組術(shù)前Allen試驗(yàn)陽性。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)側(cè)上肢外展30°，腕關(guān)節(jié)下墊小枕，掌面向上。觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)，以橈骨莖突上1～1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，Terumo橈動(dòng)脈穿刺針Seldinger法穿刺，穿刺成功后導(dǎo)入6F橈動(dòng)脈鞘管，隨后鞘內(nèi)注入硝酸甘油200μg、普通肝素3 000 U并沖管。使用恰當(dāng)?shù)脑煊皩?dǎo)管、指引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架行PCI。

1.2.2 對(duì)照組術(shù)前也行Allen試驗(yàn)?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉后，以右側(cè)腹股溝韌帶下1～2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，普通18 G動(dòng)脈穿刺針Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入6F橈動(dòng)脈鞘管，隨后鞘內(nèi)注入普通肝素3 000 U。使用恰當(dāng)?shù)脑煊皩?dǎo)管、指引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架行PCI。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 觀察組PCI后拔除橈動(dòng)脈鞘管，用專用的橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫橈動(dòng)脈近端距穿刺處2～3 cm處，包扎松緊度以穿刺處無滲血又可觸及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)為佳。穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)自由屈伸，無體位限制，可床旁活動(dòng)。2 h后逐漸減壓，每2 h 1次，6 h后完全松解，12 h后去除橈動(dòng)脈壓迫止血器，改為無菌紗布包扎。

1.3.2 對(duì)照組PCI后4～6 h拔除股動(dòng)脈鞘管，壓迫股動(dòng)脈近端距穿刺處2～3 cm處15～20 min，無出血后繃帶加壓包扎，外加1 kg鹽袋壓迫，包扎松緊度以可觸及同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)。穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸直，制動(dòng)24 h，臥床排便。6～8 h后去除沙袋，24 h后去除繃帶加壓包扎，改為無菌紗布包扎。隨后先練習(xí)在床上活動(dòng)下肢，再逐漸下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)首次穿刺置管成功率、PCI成功率、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較兩組患者入選例數(shù)、性別比例、平均年齡、體重指數(shù)、吸煙、合并高血壓病、2型糖尿病、血脂異常等基線資料均相匹配。術(shù)前行Allen試驗(yàn)，觀察組均為陽性，而對(duì)照組中2例為陰性，見表1。

2.2 兩組首次穿刺置管成功率、PCI成功率及平均住院天數(shù)比較兩組的首次穿刺置管成功率、PCI成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較（例

表1 兩組患者基線資料比較（例

組別觀察組對(duì)照組χ2值/t值P值例數(shù)213 210性別(男/女) 130/83 128/82 0.00＞0.05年齡(歲) 67.5±8.7 68.2±8.2 0.85＞0.05體重指數(shù)(kg/m2) 25.8±3.7 26.1±3.3 0.88＞0.05吸煙97 92 0.05＞0.05合并高血壓病184 182 0.00＞0.05合并2型糖尿病82 80 0.04＞0.05合并血脂異常152 148 0.01＞0.05 Allen試驗(yàn)陽性213 208 0.00＞0.05

表2 兩組患者首次穿刺置管成功率、PCI成功率及平均住院天數(shù)比較

表2 兩組患者首次穿刺置管成功率、PCI成功率及平均住院天數(shù)比較

組別觀察組對(duì)照組χ2值P值首次穿刺置管成功率(%) 96.8 98.7 0.98＞0.05 PCI成功率(%) 98.2 99 0.08＞0.05平均住院天數(shù)(d) 6.12±0.67 9.02±0.81 40.15＜0.05

2.3 兩組間術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后3個(gè)月隨訪，兩組患者發(fā)生拔管綜合征、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、大出血、橈動(dòng)脈閉塞、骨筋膜室綜合征、腦卒中等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而局部血腫、尿潴留、失眠、煩躁及總并發(fā)癥發(fā)生率之間差別顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

Campeau[4]在1989年首次公布可經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，Kiemeneij等[5]在1993年報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈路徑完成PCI，此后經(jīng)橈動(dòng)脈路徑介入(TRI)的可行性和優(yōu)越性逐漸被認(rèn)同。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療常選擇的動(dòng)脈路徑包括：股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，少數(shù)選用尺動(dòng)脈及肱動(dòng)脈[6-7]。

TRI的優(yōu)勢(shì)在于橈動(dòng)脈相對(duì)表淺易于觸診，不影響腕關(guān)節(jié)屈曲，周圍無重要的神經(jīng)、血管分布，易于穿刺定位及術(shù)后固定壓迫止血，因而術(shù)后拔管綜合征、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低。TRI術(shù)后患者無需臥床，僅穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)即可，局部加壓包扎6 h，相比于TFI術(shù)后需要臥床及局部加壓包扎24 h，穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，減少了尿潴留、腰背部不適、失眠、煩躁等的發(fā)生。本研究顯示，觀察組術(shù)后發(fā)生拔管綜合征、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、大出血等并發(fā)癥較對(duì)照組低，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而局部血腫、尿潴留、失眠及煩躁等并發(fā)癥均顯著低于對(duì)照組。由于TRI術(shù)后并發(fā)癥的減少，則明顯縮短了平均住院天數(shù)。這與李興升等[8]的研究結(jié)果一致。

手掌由橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重供血，Allen試驗(yàn)用以評(píng)估橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈之間的掌深弓、掌淺弓吻合情況。Allen試驗(yàn)陽性，方可行TRI。術(shù)后若發(fā)生橈動(dòng)脈狹窄或閉塞也不至于引起肢體缺血壞死及功能障礙。本研究中觀察組2例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈閉塞[9]，但術(shù)側(cè)上肢皮溫、深淺感覺及運(yùn)動(dòng)功能等均無異常。

冠心病患者多數(shù)合并主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，TRI或TFI均有可能導(dǎo)致升主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊脫落，引起腦卒中[10](腦栓塞)的發(fā)生。本研究中對(duì)照組與觀察組術(shù)后均發(fā)生一例經(jīng)頭顱CT證實(shí)的腦卒中，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及主動(dòng)脈等血管可能存在解剖變異或畸形，故穿刺置管成功率及PCI成功率無法達(dá)到完滿，本研究中兩組穿刺置管成功率及PCI成功率均未達(dá)到100%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與何峰等[11]的研究一致。這就要求術(shù)中精細(xì)、輕柔操作，避免盲目推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管，導(dǎo)管退出時(shí)也應(yīng)有導(dǎo)絲保護(hù)。

TRI時(shí)，前臂局部血腫可引起骨筋膜室綜合征[12]，嚴(yán)重者需要截肢。本研究中觀察組2例術(shù)后出現(xiàn)穿刺側(cè)前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛、指端感覺減退、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等骨筋膜室綜合征前期表現(xiàn)，經(jīng)過積極治療后，均恢復(fù)正常。關(guān)鍵在于嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，術(shù)中及術(shù)后密切觀察穿刺部位有無血腫形成、指端皮膚顏色及溫度、掌指各關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)及淺感覺，監(jiān)測(cè)雙側(cè)前臂周徑，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，以避免嚴(yán)重的骨筋膜室綜合征出現(xiàn)。

可見，要減少PCI并發(fā)癥的發(fā)生，除了要有精心的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的術(shù)中操作和細(xì)致的術(shù)后觀察外，也離不開適當(dāng)?shù)穆窂竭x擇。總之，TRI具有穿刺置管成功率及PCI成功率高，平均住院時(shí)間短，局部血腫、尿潴留、失眠及煩躁等手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，安全可行，可作為PCI首選路徑。

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Comparative study of percutaneous coronary intervention via transradial artery and transfemoral artery in th treatment of coronary artery disease

XIE Jing,ZHU Peng,REN Hui,LIU Sheng-qiang,MA Jing-jing,LIU Fei,ZHOU Jun,SONG Da-kun,QU Lan-yan,ZHEN Shi-kang,WANG Jia-wen.Department of Cardiology,Ankang City Central Hospital,Ankang 725000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the advantages of percutaneous coronary intervention(PCI)via transradial artery.MethodsThe clinical data of 423 patients of coronary artery disease who underwent percutaneous coronary intervention was analyzed retrospectively,of which 213 were treated with PCI via transradial artery(the study group)and 210

PCI via transfemoral artery(the control group).The rate of one-time successful catheterization,the successful rate of PCI,the mean length of hospital stay and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThere was no statistically significant difference between the study group and the control group in the rate of one-time successful catheterization(96.8%vs 98.7%)and the successful rate of PCI (98.2%vs 99.0%),P＞0.05.Statistically significant difference was found between the two groups in the mean length of hospital stay[(6.12±0.67)vs(9.02±0.81)],the incidence of local hematoma(2 vs 12),urinary retention(0 vs 18),insomnia(2 vs 20),irritability(3 vs 14),the total incidence of postoperative complications(5.6%vs 37.1%),P＜0.05. ConclusionPercutaneous coronary intervention via transradial artery was safe and feasible,which should be the first choice for treating coronary artery disease.

Coronary artery disease;Percutaneous coronary intervention;Complication;Allen test

R541.4

A

1003—6350（2013）06—0803—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0344

2012-11-12)

祝鵬。E-mail：dr.zhupeng@tom.com