腹腔鏡在非創(chuàng)傷性急腹癥診斷與治療中的應用

葉曉明 洪曉明 倪開元 沙洪存 竺水銀

(鄞州第二醫(yī)院,浙江 鄞州 315100)

腹腔鏡手術視野廣、創(chuàng)傷小、直觀,具有很高的診斷價值,同時還能進行有效治療,已成為外科急腹癥主要的診斷和治療手段[1]。本院2010年1月～2012年1月應用腹腔鏡技術對754例急腹癥患者進行診斷及治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急腹癥患者共754例,男304例,女450例,年齡 14～81歲,平均 36歲。所有病例均以急腹癥入院,并接受腹腔鏡探查。

1.2 手術方法 術前常規(guī)準備,全麻插管,仰臥位(根據(jù)術中需要調(diào)整體位),于臍上或臍下緣做第一個戳孔,建立人工氣腹,對有腹部手術史或腸梗阻患者采用直視下進腹。置入套管,腹腔鏡進腹后探查順序與剖腹探查原則相同。根據(jù)探查結(jié)果決定手術方式。腹腔鏡能立即處理的給予以相應處理；無法處理的則中轉(zhuǎn)剖腹手術,并根據(jù)腹腔鏡探查的病變部位選擇合適的腹部切口。(1)腹腔鏡闌尾切除術∶使用電凝分離闌尾系膜,于闌尾根部結(jié)扎后切斷,闌尾殘端電灼后一般不包埋；(2)腹腔膽囊切除術∶同擇期腹腔鏡膽囊切除術,如膽囊壓力高可先行膽囊減壓。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石∶膽囊切除后行膽總管切開取石并放置“T”管引流；(3)腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術∶吸凈腹腔內(nèi)膿液,用3-0微喬線縫合穿孔處,沖洗腹腔,大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處；(4)腹腔鏡腸梗阻術∶根據(jù)探查結(jié)果行粘連松解或腫瘤切除術；(5)腹腔鏡腸修補術∶以3-0微喬線間斷縫合腸破裂處；(6)原發(fā)性腹膜炎∶僅行腹腔沖洗引流術；(7)如術中發(fā)現(xiàn)婦科疾病,則請婦科醫(yī)師行相應治療。

2 結(jié) 果

518例(68.7%)為急性闌尾炎；92例(12.2%)為急性膽囊炎；31例(4.1%)為急性膽管炎；48例(6.4%)為上消化道穿孔,其中胃癌穿孔1例；急性腸梗阻21例(2.8%),其中結(jié)腸癌所致梗阻1例；小腸破裂5例(0.6%),原發(fā)性腹膜炎4例(0.5%),婦科疾病24例(3.2%)。該組術前共77例(10.2%)無法明確診斷,行腹腔鏡探查后,診斷為急性闌尾炎30例,胃十二指腸穿孔4例,小腸破裂4例,原發(fā)性腹膜炎4例,婦科疾病24例,術中術后仍無法明確診斷診斷11例。本組749例(99.4%)同時完成了腹腔鏡下治療,5例(0.6%)中轉(zhuǎn)開腹,其中胃癌中轉(zhuǎn)行開腹胃癌姑息切除1例,結(jié)腸癌腸梗阻腸管擴張明顯中轉(zhuǎn)行結(jié)腸癌根治術1例,另1例腸梗阻患者粘連致密,腔鏡下無法分離,急性膽囊炎及急性膽管炎因膽囊三角粘連致密中轉(zhuǎn)開腹各1例,詳見表1。12例(1.6%)術后發(fā)生肺部感染,經(jīng)抗感染治療后治愈；13例(1.7%)發(fā)生臍孔感染,經(jīng)局部換藥處理后治愈；3例(0.4%)術后腹腔積液需穿刺引流；1例79歲患者因胃穿孔,急性彌漫性腹膜炎術后3天死于敗血癥和多器官功能衰竭。出院后隨訪2年,36例失訪,26例腹痛再發(fā),其中腫瘤復發(fā)2例,腸梗阻16例,上消化道穿孔再發(fā)2例,膽道結(jié)石復發(fā)2例,婦科疾病4例。

表1 急腹癥腹腔鏡探查結(jié)果(%)

3 討 論

急腹癥的病因復雜,起病急,進展快,病情重,早期診斷和緊急處理對預后起著決定性作用。

本觀察證實急腹癥仍舊是腹腔鏡應用的主要病種,其中急性闌尾炎占68.7%,是主要的急腹癥發(fā)病原因,早期如無典型的臨床表現(xiàn),常給診斷帶來一定困難,即使是有經(jīng)驗的外科醫(yī)師,也常無法診斷甚至誤診[2]。20%的急性闌尾炎最終會導致穿孔,而30%的患者出院后因再次腹痛發(fā)作才被確診為急性闌尾炎[2]。特別對于中青年女性,可能存在的婦科疾病使腹痛的診斷更復雜,腹腔鏡早期介入診治能明確診斷并早期處理,如早期診斷卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)即可及時復位并行囊腫剝除,早期診斷盆腔炎能盡早治療,從而最大限度減少不育的發(fā)生率[3],其他原因?qū)е碌募备拱Y也可減少壞疽及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。本組共77例術前無法明確診斷,經(jīng)腹腔鏡探查確診為急性闌尾炎30例,婦科疾病24例,均在腹腔鏡下完成治療。

目前,依靠典型的臨床表現(xiàn)及B超提示,腹腔鏡對急性膽囊炎的診斷準確性可接近100%。根據(jù)隨著腔鏡設備的改進及技術的提高,急診行腹腔鏡膽囊切除術甚至同時行腹腔鏡膽總管切開取石除了在手術時間上長于開腹組,術后并發(fā)癥、住院費用及平均重癥監(jiān)護時間、總住院時間均低于開腹組[4]。但選擇時機較為重要和困難,目前大多數(shù)研究認為,發(fā)病超過48或72小時可能使手術并發(fā)癥增多。本組2例中轉(zhuǎn)開腹患者發(fā)病時間均超過72小時。

消化道穿孔是消化道潰瘍最危險的并發(fā)癥,占急腹癥的5%。自1990年完成首例腹腔鏡上消化道穿孔修補術以來,對腹腔鏡及開腹上消化道穿孔修補的隨機及非隨機對照研究均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術在術后恢復上優(yōu)于開腹手術。本組結(jié)果顯示,除了1例高齡患者術后死于敗血癥及多器官功能衰竭外,另1例胃癌中轉(zhuǎn)行開腹胃癌姑息切除術外,其余患者均成功行腹腔鏡上消化道穿孔修補術,均無術后并發(fā)癥發(fā)生。

由于腹腔粘連及腸管擴張,腹腔鏡在腸梗阻的治療中有相對高的腸管損傷及中轉(zhuǎn)開腹的可能性,故很多外科醫(yī)師并不情愿用腹腔鏡治療腸梗阻。本組中作者在直視下建立氣腹,并未發(fā)生腸管損傷,1例因腸道腫瘤所致腸梗阻且腸管擴張明顯中轉(zhuǎn)開腹行腫瘤根治術,另1例患者因腹腔粘連致密而中轉(zhuǎn)開腹。因此,作者體會對腸梗阻采用直視下建立氣腹及選用無損傷器械,腹腔鏡下腸梗阻手術仍是安全和可行的。但是如患者有多次腹部手術史及腸管明顯擴張(＞4cm),則須慎重選擇腹腔鏡手術。

本組754例中利用腹腔鏡明確診斷743例(98.5%),其中66例是術前無法診斷而腹腔鏡診斷明確的病例,749例(99.3%)完成了腹腔鏡的治療。隨訪2年除36例失訪外,其余都無腹腔鏡治療引起的并發(fā)癥。腹腔鏡技術集診斷和治療于一體,可作為急腹癥處理的常規(guī)方法。

[1]Karamanakos S N,Sdralis E,Panagiotopoulos S,et al.Laparoscopy in the emergency setting∶a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(2)∶119

[2]Golash V,Willson P D.Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain∶a review of 1,320 patients.Surg Endosc,2005,19(7)∶882

[3]Terson-Brown S.Emergency laparoscopic surgery.BrJ Surg,1993,80(3)∶279

[4]Gholipour C,Shalchi R A,Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(5)∶634