心臟介入患者護理文件缺陷分析與對策

商計華

商計華:女，大專，護師

護理文件是住院患者醫(yī)療文件記錄中的重要組成部分，是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。而心臟介入術(shù)風(fēng)險大、費用高，醫(yī)療護理糾紛呈明顯上升趨勢。護理文件是具有法律意義的原始文件依據(jù)?，F(xiàn)將我科200 份心臟介入患者護理文件書寫中常見的缺陷進行檢查、分析，針對存在問題提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟介入治療已成為治療心臟疾病的重要手段，我科自2005 以來，已成功開展了近千例冠狀動脈造影術(shù)(CAG)、冠狀動脈腔內(nèi)成形+支架術(shù)(PTCA)、射頻消融術(shù)(RFCA)、起搏器安置術(shù)(PM)等心臟介入手術(shù)。選取2011年10月～2012年7月心內(nèi)科心臟介入術(shù)患者護理病歷200 份，其中運行病歷100 份，終末病歷100 份。

1.2 方法 以體溫單、入出院評估單、醫(yī)囑單、護理記錄單為檢查重點，以《病歷書寫規(guī)范》、《綜合醫(yī)院住院病歷護理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)進行檢查。

2 結(jié) 果

共檢查出護理文件記錄中存在的各類缺陷共137 件次，具體見表1。

表1 護理文件書寫缺陷分類表

3 缺陷分析

3.1 護理人員法制觀念不強 護理人員缺乏自我保護意識，法律意識淡薄，不能充分認識護理記錄所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，隨意涂改、刮擦，導(dǎo)致護理病歷失真，遇到醫(yī)療糾紛時，存在舉證不力的風(fēng)險。某些護理人員責(zé)任心不強，護理記錄流于形式，未作病情觀察就隨意記錄，導(dǎo)致記錄不全或描寫不準(zhǔn)確;另有些護理人員存在僥幸心理，認為只要臨床治療和護理做好了，患者滿意了，就可避免醫(yī)療糾紛。

3.2 護理人員?？浦R缺乏 本科室年輕護士居多，對本?？浦R學(xué)習(xí)不足，缺乏臨床工作經(jīng)驗，導(dǎo)致護理記錄缺乏?？铺攸c［1］;有些護士所掌握知識不牢固，運用不靈活，在臨床實踐中對疾病的觀察及護理要點不全面，書寫的護理記錄重點不突出，內(nèi)容不準(zhǔn)確;有些護士語言表達能力差，溝通能力差，未能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，所掌握的病情和基本情況不全面，導(dǎo)致表達不準(zhǔn)確。

3.3 醫(yī)護缺乏有效的溝通 由于醫(yī)護收集資料的方法和渠道不同，判斷能力的差異，加之醫(yī)護缺乏及時有效的溝通，醫(yī)護對病情判斷不一，導(dǎo)致醫(yī)護記錄不一致。當(dāng)這種護理記錄出現(xiàn)在法律訴訟中時，就會使護理記錄的可信度降低，破壞了護理記錄的法律憑證作用，在醫(yī)療糾紛中會承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任［2］。

3.4 護理記錄缺乏標(biāo)準(zhǔn)或記錄重復(fù) 護士需記錄的內(nèi)容多，部分內(nèi)容如生命體征和出入量等體溫單與護理記錄單重復(fù)，導(dǎo)致護士花大量時間重復(fù)記錄。

4 對 策

4.1 加強法制教育，增強法律意識 加強護理人員法律知識的學(xué)習(xí)，提高護理人員的法律意識，科內(nèi)認真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文件書寫規(guī)范條例》及護理安全有關(guān)文件，通過學(xué)習(xí)增強護理記錄的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、真實性及全面性。讓每位護理人員都明確認識到規(guī)范的護理記錄是自我保護的法律依據(jù)。我科每月護理質(zhì)控會上都將對護理記錄中存在的缺陷問題，提出整改措施，及時提醒護士如何規(guī)避護理風(fēng)險，增強法律意識和法律觀念，充分認識到護理記錄作為法律文書的重要性［3］。

4.2 加強病歷書寫規(guī)范教育，提高護理人員病歷書寫能力制定我科護理記錄書寫要求和?？谱o理記錄模板，使護士在進行護理記錄時有章可循。對新入科的護士，必須經(jīng)過護理病歷書寫知識的培訓(xùn)，按照我科制定的護理記錄書寫要求和護理記錄模板，嚴(yán)格要求。此外針對我科心臟介入患者特點制定“心血管內(nèi)科介入術(shù)后護理記錄單”，該表格易懂易記，?？铺攸c突出，全面記錄介入術(shù)后患者的生命體征變化及護理人員的觀察要點，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性。

4.3 加強專科知識學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升護士書寫能力護理人員?？浦R的缺乏，對病情的觀察能力相對不足，導(dǎo)致護理記錄時記錄不完整或缺乏專科特點。因此，我科定期對年輕護士進行專科疾病知識和護理觀察要點的培訓(xùn)，重點加強新入科護士培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃，提出階段培訓(xùn)內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)要求。制定本?？频募膊∽o理常規(guī)，收集我科常用藥物使用說明書，供護理人員學(xué)習(xí)和查閱。并分批選送護士到心電圖室學(xué)習(xí)心電圖知識，提高護士對異常心電圖的觀察判斷能力。

4.4 規(guī)范病歷管理，加強病歷質(zhì)量控制 健全科室管理制度，明確責(zé)任，提倡人人參與護理記錄檢查;規(guī)定護理人員每記錄一項護理記錄后應(yīng)自己檢查核對一遍，發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏應(yīng)及時更改。下一班檢查上一班，及時發(fā)現(xiàn)，及時補漏。對轉(zhuǎn)科、出院或死亡的護理病歷，由負責(zé)轉(zhuǎn)科、辦理出院、參與搶救的護士負責(zé)對該病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)有漏項的及時予補充完整。對于住院運行病歷，每日下午統(tǒng)一由1 名高年資的責(zé)任護士負責(zé)運行病歷的檢查并進行體溫單的繪制，以保證體溫單的準(zhǔn)確性，重點檢查急、危、重癥患者的護理記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告之責(zé)任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證護理文件質(zhì)量。對檢查出來的問題記錄在案，及時在晨會上反饋，及時整改。對于本科室護理人員經(jīng)常犯錯的護理記錄，加以規(guī)范學(xué)習(xí)、強化正確的書寫內(nèi)容和格式。發(fā)揮護士長和質(zhì)控員的質(zhì)控作用，定期抽查，尤其新護士所寫的護理記錄應(yīng)重點檢查指導(dǎo)，對不合格的護理記錄進行分析，督促記錄者及時修改、補充，對每份病歷歸檔前嚴(yán)格檢查后才能出科歸檔。

4.5 加強護患溝通與醫(yī)護交流 強調(diào)護理人員要多深入病房，增進護患情感交流，不斷與患者溝通，強調(diào)病情觀察，收集患者正確的資料，要求病情變化及時記錄，重點內(nèi)容重點記錄，手術(shù)前后及時記錄;責(zé)任護士每日提前15 min 上班，了解分管患者的夜間情況，每日上午參與醫(yī)師查房，這樣有利于全面了解患者病情及治療情況，醫(yī)護信息及時交流，提高護理病歷質(zhì)量，將醫(yī)護記錄不一的程度降低到最低點。

5 小 結(jié)

通過對心臟介入患者護理文件缺陷分析與對策的探討運用，增強了護理人員的法律意識和自我保護意識，提高了護理人員護理記錄的準(zhǔn)確性，提高了護理病歷質(zhì)量，減少了不必要的醫(yī)療糾紛。

［1］杜 波，王秋雯.148 份冠脈介入患者護理文書缺陷分析與對策［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(33):250-251.

［2］郭建懷.護理記錄書寫質(zhì)量與醫(yī)療糾紛防范［J］.全科護理，2009，7(10B):2694-2695.

［3］梁迎春，梁 喜，梁小敏.現(xiàn)階段護理文件書寫缺陷分析與對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(7):81-82.