心臟介入患者護(hù)理文件缺陷分析與對(duì)策

商計(jì)華

商計(jì)華:女，大專(zhuān)，護(hù)師

護(hù)理文件是住院患者醫(yī)療文件記錄中的重要組成部分，是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。而心臟介入術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，醫(yī)療護(hù)理糾紛呈明顯上升趨勢(shì)。護(hù)理文件是具有法律意義的原始文件依據(jù)。現(xiàn)將我科200 份心臟介入患者護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的缺陷進(jìn)行檢查、分析，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟介入治療已成為治療心臟疾病的重要手段，我科自2005 以來(lái)，已成功開(kāi)展了近千例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形+支架術(shù)(PTCA)、射頻消融術(shù)(RFCA)、起搏器安置術(shù)(PM)等心臟介入手術(shù)。選取2011年10月～2012年7月心內(nèi)科心臟介入術(shù)患者護(hù)理病歷200 份，其中運(yùn)行病歷100 份，終末病歷100 份。

1.2 方法 以體溫單、入出院評(píng)估單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單為檢查重點(diǎn)，以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《綜合醫(yī)院住院病歷護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)進(jìn)行檢查。

2 結(jié) 果

共檢查出護(hù)理文件記錄中存在的各類(lèi)缺陷共137 件次，具體見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷分類(lèi)表

3 缺陷分析

3.1 護(hù)理人員法制觀念不強(qiáng) 護(hù)理人員缺乏自我保護(hù)意識(shí)，法律意識(shí)淡薄，不能充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，隨意涂改、刮擦，導(dǎo)致護(hù)理病歷失真，遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，存在舉證不力的風(fēng)險(xiǎn)。某些護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理記錄流于形式，未作病情觀察就隨意記錄，導(dǎo)致記錄不全或描寫(xiě)不準(zhǔn)確;另有些護(hù)理人員存在僥幸心理，認(rèn)為只要臨床治療和護(hù)理做好了，患者滿意了，就可避免醫(yī)療糾紛。

3.2 護(hù)理人員專(zhuān)科知識(shí)缺乏 本科室年輕護(hù)士居多，對(duì)本專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)不足，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏專(zhuān)科特點(diǎn)［1］;有些護(hù)士所掌握知識(shí)不牢固，運(yùn)用不靈活，在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的觀察及護(hù)理要點(diǎn)不全面，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，內(nèi)容不準(zhǔn)確;有些護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)能力差，溝通能力差，未能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，所掌握的病情和基本情況不全面，導(dǎo)致表達(dá)不準(zhǔn)確。

3.3 醫(yī)護(hù)缺乏有效的溝通 由于醫(yī)護(hù)收集資料的方法和渠道不同，判斷能力的差異，加之醫(yī)護(hù)缺乏及時(shí)有效的溝通，醫(yī)護(hù)對(duì)病情判斷不一，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致。當(dāng)這種護(hù)理記錄出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)使護(hù)理記錄的可信度降低，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用，在醫(yī)療糾紛中會(huì)承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任［2］。

3.4 護(hù)理記錄缺乏標(biāo)準(zhǔn)或記錄重復(fù) 護(hù)士需記錄的內(nèi)容多，部分內(nèi)容如生命體征和出入量等體溫單與護(hù)理記錄單重復(fù)，導(dǎo)致護(hù)士花大量時(shí)間重復(fù)記錄。

4 對(duì) 策

4.1 加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí) 加強(qiáng)護(hù)理人員法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，科內(nèi)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范條例》及護(hù)理安全有關(guān)文件，通過(guò)學(xué)習(xí)增強(qiáng)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、真實(shí)性及全面性。讓每位護(hù)理人員都明確認(rèn)識(shí)到規(guī)范的護(hù)理記錄是自我保護(hù)的法律依據(jù)。我科每月護(hù)理質(zhì)控會(huì)上都將對(duì)護(hù)理記錄中存在的缺陷問(wèn)題，提出整改措施，及時(shí)提醒護(hù)士如何規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)法律意識(shí)和法律觀念，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄作為法律文書(shū)的重要性［3］。

4.2 加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育，提高護(hù)理人員病歷書(shū)寫(xiě)能力制定我科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求和專(zhuān)科護(hù)理記錄模板，使護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)有章可循。對(duì)新入科的護(hù)士，必須經(jīng)過(guò)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)的培訓(xùn)，按照我科制定的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求和護(hù)理記錄模板，嚴(yán)格要求。此外針對(duì)我科心臟介入患者特點(diǎn)制定“心血管內(nèi)科介入術(shù)后護(hù)理記錄單”，該表格易懂易記，專(zhuān)科特點(diǎn)突出，全面記錄介入術(shù)后患者的生命體征變化及護(hù)理人員的觀察要點(diǎn)，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性。

4.3 加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升護(hù)士書(shū)寫(xiě)能力護(hù)理人員專(zhuān)科知識(shí)的缺乏，對(duì)病情的觀察能力相對(duì)不足，導(dǎo)致護(hù)理記錄時(shí)記錄不完整或缺乏專(zhuān)科特點(diǎn)。因此，我科定期對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科疾病知識(shí)和護(hù)理觀察要點(diǎn)的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新入科護(hù)士培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，提出階段培訓(xùn)內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)要求。制定本專(zhuān)科的疾病護(hù)理常規(guī)，收集我科常用藥物使用說(shuō)明書(shū)，供護(hù)理人員學(xué)習(xí)和查閱。并分批選送護(hù)士到心電圖室學(xué)習(xí)心電圖知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)異常心電圖的觀察判斷能力。

4.4 規(guī)范病歷管理，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制 健全科室管理制度，明確責(zé)任，提倡人人參與護(hù)理記錄檢查;規(guī)定護(hù)理人員每記錄一項(xiàng)護(hù)理記錄后應(yīng)自己檢查核對(duì)一遍，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏應(yīng)及時(shí)更改。下一班檢查上一班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)漏。對(duì)轉(zhuǎn)科、出院或死亡的護(hù)理病歷，由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)科、辦理出院、參與搶救的護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)該病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)的及時(shí)予補(bǔ)充完整。對(duì)于住院運(yùn)行病歷，每日下午統(tǒng)一由1 名高年資的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的檢查并進(jìn)行體溫單的繪制，以保證體溫單的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)檢查急、危、重癥患者的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并告之責(zé)任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證護(hù)理文件質(zhì)量。對(duì)檢查出來(lái)的問(wèn)題記錄在案，及時(shí)在晨會(huì)上反饋，及時(shí)整改。對(duì)于本科室護(hù)理人員經(jīng)常犯錯(cuò)的護(hù)理記錄，加以規(guī)范學(xué)習(xí)、強(qiáng)化正確的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和格式。發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員的質(zhì)控作用，定期抽查，尤其新護(hù)士所寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)檢查指導(dǎo)，對(duì)不合格的護(hù)理記錄進(jìn)行分析，督促記錄者及時(shí)修改、補(bǔ)充，對(duì)每份病歷歸檔前嚴(yán)格檢查后才能出科歸檔。

4.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通與醫(yī)護(hù)交流 強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員要多深入病房，增進(jìn)護(hù)患情感交流，不斷與患者溝通，強(qiáng)調(diào)病情觀察，收集患者正確的資料，要求病情變化及時(shí)記錄，重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)記錄，手術(shù)前后及時(shí)記錄;責(zé)任護(hù)士每日提前15 min 上班，了解分管患者的夜間情況，每日上午參與醫(yī)師查房，這樣有利于全面了解患者病情及治療情況，醫(yī)護(hù)信息及時(shí)交流，提高護(hù)理病歷質(zhì)量，將醫(yī)護(hù)記錄不一的程度降低到最低點(diǎn)。

5 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)心臟介入患者護(hù)理文件缺陷分析與對(duì)策的探討運(yùn)用，增強(qiáng)了護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，提高了護(hù)理人員護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，提高了護(hù)理病歷質(zhì)量，減少了不必要的醫(yī)療糾紛。

［1］杜 波，王秋雯.148 份冠脈介入患者護(hù)理文書(shū)缺陷分析與對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(33):250-251.

［2］郭建懷.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)療糾紛防范［J］.全科護(hù)理，2009，7(10B):2694-2695.

［3］梁迎春，梁 喜，梁小敏.現(xiàn)階段護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷分析與對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(7):81-82.