持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的作用

薛水蘭 黃荔紅 陳世雄 程麗霞 黃 娟

薛水蘭:女，本科，主管護(hù)師

藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常的用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)［1］。是在藥物治療疾病的過(guò)程中不可避免的反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料顯示，我國(guó)每年有5000 萬(wàn)人住院，其中250 萬(wàn)人(5%)因ADR 住院，而住院患者ADR 發(fā)生率占10%～30%，每年死于ADR 的人數(shù)達(dá)19 萬(wàn)人，增加醫(yī)療費(fèi)用40 億元［2，3］。因此，加強(qiáng)對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)是非常重要的，我國(guó)的ADR 監(jiān)測(cè)體系起步比較晚，而且報(bào)告主要來(lái)源于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，護(hù)士參與住院患者用藥的全過(guò)程，他們既是各藥物治療的一線(xiàn)實(shí)施者，也是用藥前后的監(jiān)護(hù)者，是最能夠了解到患者的主觀及其客觀反應(yīng)的病情變化，因此，護(hù)士在ADR 監(jiān)測(cè)中具有醫(yī)師和藥師不可替代的作用和地位［4］。加強(qiáng)護(hù)士在臨床ADR 監(jiān)測(cè)中的作用，是促進(jìn)ADR 報(bào)表的數(shù)量增長(zhǎng)和質(zhì)量提高的有效途徑之一［5］。本研究主要針對(duì)我院護(hù)士在ADR 監(jiān)測(cè)中存在的少報(bào)、漏報(bào)、報(bào)表填寫(xiě)質(zhì)量差、知識(shí)缺乏等問(wèn)題，分析原因，通過(guò)實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)，逐步提高我院護(hù)士在ADR 監(jiān)測(cè)中的重要作用，以保障患者的安全用藥。

1 研究對(duì)象

我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在臨床一線(xiàn)從事護(hù)理工作的護(hù)士507 名。年齡:19～52 歲，平均(26 ±10)歲。學(xué)歷:本科以上82 名，占16.17%;大專(zhuān)360 名，占71.01%;中專(zhuān)65 名，占12.82%。職稱(chēng):護(hù)士260 名，占51.28%;護(hù)師199 名，占39.25%;主管護(hù)師以上人員48 名，占9.47%。

2 方 法

2.1 資料收集 分別收集持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前(2010年3～12月)報(bào)表312 份以及實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后(2011年1～10月)報(bào)表530 份，對(duì)ADR 報(bào)表的數(shù)量和質(zhì)量等情況進(jìn)行整理分析，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析歸類(lèi)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前主要存在問(wèn)題:(1)對(duì)ADR 的概念不清楚。調(diào)查顯示，只有51.63%的護(hù)士對(duì)ADR 的概念掌握較好;58.17%的護(hù)士知道什么是新的ADR，對(duì)嚴(yán)重ADR 所包括的選項(xiàng)，能作出正確選擇的只有24.34%。(2)錯(cuò)把ADR 與醫(yī)療糾紛相等同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有54%的護(hù)士認(rèn)為ADR 是屬于醫(yī)療糾紛，因而不愿意上報(bào)。目前，國(guó)家已有明文規(guī)定，ADR 報(bào)告與醫(yī)療糾紛沒(méi)有必然的因果關(guān)系［6］，且不作為處理醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。(3)對(duì)上報(bào)ADR 的意識(shí)比較薄弱。調(diào)查顯示，只有67.65%護(hù)士認(rèn)為一旦發(fā)生ADR 就要上報(bào)，大多數(shù)認(rèn)為沒(méi)必要，嫌麻煩，上報(bào)意識(shí)薄弱;對(duì)ADR 上報(bào)的程序和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)不清楚，更多是因?yàn)閷?duì)ADR 過(guò)程如何描述不清楚。(4)對(duì)ADR過(guò)程的描述不清楚。護(hù)士在填寫(xiě)ADR 報(bào)表時(shí)存在很多錯(cuò)誤，如不能區(qū)分藥品批號(hào)和批準(zhǔn)文號(hào)，藥品商品名和通用名混淆，尤其是對(duì)ADR 過(guò)程的描述不完整，從而導(dǎo)致ADR 報(bào)表的數(shù)量和質(zhì)量的下降。調(diào)查顯示，只有35.62%的護(hù)士對(duì)ADR 過(guò)程的描述較清楚。(5)ADR 的監(jiān)測(cè)體系不健全。調(diào)查顯示，只有29%的護(hù)士知道我院有負(fù)責(zé)收集ADR 的機(jī)構(gòu)。67%的護(hù)士因無(wú)ADR 報(bào)表、不知上報(bào)程序和填寫(xiě)的具體情況，而沒(méi)有填寫(xiě)過(guò)ADR 報(bào)表。

2.2 CQI 實(shí)施方法

2.2.1 成立CQI 小組 2011年1月成立ADR 持續(xù)質(zhì)量控制小組，護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，護(hù)理督導(dǎo)主任為副組長(zhǎng)，以藥劑科ADR 監(jiān)測(cè)藥師以及具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心強(qiáng)的各科室1名護(hù)士骨干擔(dān)任ADR 質(zhì)控員，全體臨床一線(xiàn)護(hù)士參與，實(shí)施持續(xù)ADR 監(jiān)測(cè)改進(jìn)。

2.2.2 建立護(hù)理人員對(duì)ADR 知識(shí)培訓(xùn)、考核制度 護(hù)理部與藥劑科聯(lián)合舉辦藥物及ADR 監(jiān)測(cè)知識(shí)學(xué)習(xí)講座，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行逐一培訓(xùn)和指導(dǎo)，重點(diǎn)內(nèi)容配有宣傳圖片，分發(fā)給每個(gè)病區(qū)，張貼在護(hù)士站或治療室內(nèi)醒目的位置，不斷提醒護(hù)士;新上崗、實(shí)習(xí)進(jìn)修生是醫(yī)院ADR 監(jiān)測(cè)的薄弱群體，上崗前經(jīng)進(jìn)行崗前知識(shí)培訓(xùn)，帶教老師要做到言傳身教，進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。培訓(xùn)時(shí)多結(jié)合實(shí)例和教訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)士正確認(rèn)識(shí)ADR 不屬于醫(yī)療糾紛需準(zhǔn)確填寫(xiě)ADR 報(bào)表;在護(hù)士站建立藥品說(shuō)明字典庫(kù)，供護(hù)士隨時(shí)查閱，并對(duì)藥物及ADR 監(jiān)測(cè)知識(shí)掌握納入每季度護(hù)士業(yè)務(wù)考核中。

2.2.3 建立ADR 監(jiān)測(cè)護(hù)理應(yīng)急制度 責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人用藥后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹、皮丘等不良反應(yīng)癥狀時(shí)，一是立即停止用藥，及時(shí)上報(bào)值班醫(yī)師進(jìn)行處理或搶救;二是報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控員，對(duì)藥品、護(hù)理用具進(jìn)行封存、送檢;三是認(rèn)真填寫(xiě)ADR 報(bào)告單，發(fā)送至護(hù)理部、督導(dǎo)辦和藥劑科，督導(dǎo)主任和ADR 監(jiān)測(cè)藥師聯(lián)合到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行審核，確認(rèn)提交，分析原因，制定整改措施。

2.2.4 建立ADR 監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)制度 依托護(hù)理信息化平臺(tái)，在各個(gè)病區(qū)護(hù)士站研發(fā)了ADR 監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用信息化管理，將患者信息通過(guò)辦理入院后就自動(dòng)記錄至所需的任何表格上。護(hù)士在填寫(xiě)ADR 報(bào)告單時(shí)，病人的基本信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享直接提起，選項(xiàng)內(nèi)容以選擇的方式錄入，避免了原始手工記錄的錯(cuò)誤及繁瑣，提高了ADR 上報(bào)的數(shù)量和質(zhì)量。

2.2.5 建立ADR 監(jiān)測(cè)獎(jiǎng)勵(lì)及表彰制度 醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)臨床藥物不良反應(yīng)，并且愿意主動(dòng)去填寫(xiě)ADR 報(bào)表的護(hù)士，每上報(bào)ADR 1 例，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)15 元;年ADR 報(bào)表數(shù)≥5 份護(hù)理人員，獎(jiǎng)勵(lì)500 元并給予表彰，增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)ADR的呈報(bào)意識(shí)，調(diào)動(dòng)了ADR 呈報(bào)的積極性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，CQI 實(shí)施前后ADR 報(bào)表完整率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4 效 果(表1)

表1 CQI 實(shí)施前后ADR 報(bào)表完整率比較 份(%)

5 討 論

5.1 CQI 提高了護(hù)士對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)的意識(shí)與責(zé)任感 實(shí)施過(guò)程運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，對(duì)每一個(gè)存在的問(wèn)題均按照“調(diào)查→研究→改進(jìn)→再調(diào)查→再改進(jìn)”的程序?qū)嵤┵|(zhì)量管理［7］，由于CQI 強(qiáng)調(diào)了護(hù)士全員參與，提出了科學(xué)的針對(duì)性較強(qiáng)的改進(jìn)措施，提高了臨床護(hù)士對(duì)ADR 的認(rèn)識(shí)和對(duì)出現(xiàn)ADR 的觀察、應(yīng)急搶救與處理能力，強(qiáng)化ADR 監(jiān)測(cè)的意識(shí)與責(zé)任感;同時(shí)CQI 在改進(jìn)方法中加強(qiáng)了對(duì)薄弱人群的教育和培訓(xùn)，并對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)個(gè)人與科室及時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)與表彰，這對(duì)護(hù)理人員ADR 監(jiān)測(cè)的意識(shí)與責(zé)任感的不斷提高也起到促進(jìn)作用。

5.2 CQI 提高了護(hù)士對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)的依從性 由于CQI 是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，它注重過(guò)程的管理，是一個(gè)不斷循環(huán)，不斷提高，不斷完善的管理過(guò)程［8］。運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)進(jìn)行管理，通過(guò)對(duì)護(hù)士在ADR 監(jiān)測(cè)中存在問(wèn)題的進(jìn)行分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)提供更加完善的改進(jìn)措施和方法，使ADR 監(jiān)測(cè)管理更加合理化、人性化和程序化，從而提高了護(hù)理人員對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)的依從性。

5.3 CQI 杜絕了ADR 中潛在的護(hù)理糾紛和事故發(fā)生 由于CQI 注重預(yù)防而非監(jiān)督，實(shí)施CQI 后，引導(dǎo)護(hù)士正確認(rèn)識(shí)，明確了ADR 不屬于醫(yī)療糾紛;并借助護(hù)理信息化平臺(tái)，建立藥品說(shuō)明字典庫(kù)，研發(fā)了ADR 監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，確保了患者用藥的安全性，避免了患者受到藥源性疾病的危害，杜絕了ADR中潛在的護(hù)理糾紛和事故發(fā)生，從而為患者提供了全程、優(yōu)質(zhì)、溫馨、安全的護(hù)理服務(wù)［9］。

［1］李 端主編.藥理學(xué)［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:8.

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