白血病患者化療間歇期留置PICC護(hù)理模式的探討

杜紅蓮

杜紅蓮:女，本科，主管護(hù)師

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)在國外從上 世紀(jì)90年代初開始應(yīng)用，目前在我國的應(yīng)用僅有十幾年的歷史［1］。PICC 導(dǎo)管具有操作快捷、維護(hù)簡(jiǎn)單、可長時(shí)間在患者體內(nèi)留置，能減輕或消除臨床傳統(tǒng)化療反復(fù)淺靜脈穿刺給患者造成的痛苦［2］，可靠性強(qiáng)，可避免化療藥物外滲，不限制患者的日?；顒?dòng)，大幅度提高了患者對(duì)治療的依從性和生活質(zhì)量［3］，因此近年來在臨床上廣泛應(yīng)用。白血病患者在化療間歇期，需帶PICC 導(dǎo)管出院，休息10～14 d 再進(jìn)行下一療程治療［4］，如果在此期間PICC 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，可造成導(dǎo)管部分脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、皮膚過敏等并發(fā)癥發(fā)生，從而影響PICC 導(dǎo)管的留置時(shí)間。本研究選取98 例白血病患者，在化療間歇期根據(jù)患者及家屬自愿的原則分別采取家庭自我護(hù)理和返院護(hù)理兩種護(hù)理方式，比較兩種護(hù)理方式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年6月～2011年6月期間行PICC 置管出院的白血病患者98 例，男57 例，女41 例。年齡6～85 歲，平均37.04 歲。其中急性白血病89 例，慢性白血病9 例。住院期間均有家屬陪護(hù)，應(yīng)用PICC 導(dǎo)管，規(guī)格均為4 Fr，按無菌操作方法在患者肘部靜脈進(jìn)行穿刺置管。白血病患者在化療間歇期根據(jù)患者及家屬自愿的原則分為家庭自我護(hù)理組(n=50)和返院護(hù)理組(n=48)，分別采取家庭自我護(hù)理和返院護(hù)理兩種護(hù)理方式，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC 導(dǎo)管的維護(hù) (1)由經(jīng)培訓(xùn)合格且有PICC 置管認(rèn)證證書的護(hù)士完成PICC 置管。置管后經(jīng)放射線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置，建立患者檔案，記錄導(dǎo)管的名稱、編號(hào)、型號(hào)、長度、患者一般狀況、穿刺過程、穿刺時(shí)間、穿刺靜脈、臂圍、置管長度、導(dǎo)管外露長度、穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況、輸液最大滴速、需要更換敷料及正壓接頭的日期安排等。(2)置管后由責(zé)任護(hù)士及組長向患者及家屬講解PICC 導(dǎo)管的日常護(hù)理、環(huán)境要求、日常生活注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及家屬自我觀察、維護(hù)注意事項(xiàng)、定期換藥和更換肝素帽或正壓接頭。(3)了解患者的自身特點(diǎn)，幫助患者根據(jù)自身家庭情況選擇出院后護(hù)理方式。

1.2.2 護(hù)理培訓(xùn)

1.2.2.1 家庭自我護(hù)理組培訓(xùn)內(nèi)容 患者置管后先讓患者家屬觀看護(hù)士換藥的全過程，護(hù)士邊操作邊講解每個(gè)步驟的注意事項(xiàng)，讓患者家屬初步了解并認(rèn)識(shí)PICC 換藥的全過程。組長首先對(duì)選擇家庭自我護(hù)理方式的患者及家屬的一般情況進(jìn)行評(píng)估，安排患者家屬觀看PICC 換藥(為患者及其他患者換藥時(shí))，然后對(duì)患者及家屬口頭提問換藥的注意事項(xiàng)，最后在組長的監(jiān)督下獨(dú)立操作(為患者本人)，糾正不規(guī)范操作，再次強(qiáng)調(diào)換藥的注意事項(xiàng)。組長還要教會(huì)家屬PICC 導(dǎo)管穿刺部位的換藥環(huán)境要求、消毒技術(shù)、敷料更換的方法、封管液的配制、脈沖式?jīng)_管及正壓封管、更換正壓接頭技術(shù)及換藥時(shí)機(jī)。在患者出院前由組長再次對(duì)患者PICC 留置情況進(jìn)行評(píng)估并記錄，為患者備齊PICC 導(dǎo)管護(hù)理物品，發(fā)放PICC 出院宣教單，內(nèi)容包括PICC 健康教育、并發(fā)癥的觀察、導(dǎo)管的相關(guān)資料、導(dǎo)管的維護(hù)、更換敷貼的注意事項(xiàng)、其他護(hù)理的注意事項(xiàng)，告知出現(xiàn)突發(fā)意外事件的應(yīng)對(duì)措施，并留下聯(lián)系方式，以便有疑問時(shí)聯(lián)系;重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)硅膠管不能用酒精消毒，一定要使用10 ml 以上的注射器沖管，沖管時(shí)遇到阻力不要強(qiáng)行推注，不可高壓注射造影劑?；颊呦麓畏翟红柟讨委煏r(shí)再進(jìn)行相關(guān)護(hù)理事項(xiàng)的檢查和強(qiáng)化。出院前簽訂知情同意書。

1.2.2.2 返院護(hù)理組的培訓(xùn)內(nèi)容 在患者出院時(shí)告知患者及家屬返院換藥的時(shí)間，讓患者明白導(dǎo)管維護(hù)的重要性，督促患者定期主動(dòng)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，按期返院護(hù)理?；颊咴卺t(yī)院時(shí)接受組長及責(zé)任護(hù)士對(duì)PICC 導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理及健康教育，教會(huì)患者自我觀察，患者出院時(shí)發(fā)放PICC 出院宣教單，內(nèi)容包括PICC 健康教育、并發(fā)癥的觀察、導(dǎo)管的相關(guān)資料、導(dǎo)管的維護(hù)、更換敷貼的注意事項(xiàng)、其他護(hù)理的注意事項(xiàng)，告知出現(xiàn)突發(fā)意外事件的應(yīng)對(duì)措施，并留下聯(lián)系方式，以便有疑問時(shí)聯(lián)系。出院前簽訂知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷依據(jù) 兩組患者分別進(jìn)行教育及培訓(xùn)，跟蹤觀察6 個(gè)月，觀察化療間歇期留置PICC 期間的導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管部分脫出、皮膚過敏等并發(fā)癥發(fā)生情況及置管時(shí)間。導(dǎo)管相關(guān)性感染:穿刺點(diǎn)紅、腫、疼痛或有膿性分泌物滲出等，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。導(dǎo)管堵塞:輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管。導(dǎo)管部分脫出:導(dǎo)管部分脫出體外。皮膚過敏:在PICC 穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢甚至累及全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2c 檢驗(yàn)，置管時(shí)間比較采用兩獨(dú)立樣本t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管并發(fā)癥的比較(表1)

表1 兩組患者置管并發(fā)癥的比較 例(%)

2.2 兩組患者置管時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者置管時(shí)間比較(d，)

表2 兩組患者置管時(shí)間比較(d，)

組別 例數(shù) 置管時(shí)間家庭自我護(hù)理組50 177.92 ±57.09返院護(hù)理組 48 172.30 ±63.18 t′值0.4624 P 值0.6449

3 討 論

我國于1998年開始引進(jìn)PICC，目前在大醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)用廣泛，但社區(qū)醫(yī)院及小診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少。我院血液內(nèi)科多數(shù)患者所屬地域分布較分散，隨著我科開展PICC 家庭自我護(hù)理方式的培訓(xùn)后，PICC 導(dǎo)管化療間歇期的護(hù)理逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭，既方便了患者，又減輕了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過對(duì)白血病患者化療間歇期留置PICC 采取返院護(hù)理和家庭自我護(hù)理兩種方式，經(jīng)比較其并發(fā)癥發(fā)生率和留置時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家庭自我護(hù)理組發(fā)生可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染5 例，患者均無發(fā)熱，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍紅腫伴疼痛，其中2 例有膿性分泌物，遵醫(yī)囑局部涂擦抗生素軟膏，均緩解，但有1 例患者化療間歇期時(shí)間過長，而且該患者遵醫(yī)行為欠缺，活動(dòng)過度，并且天氣炎熱，家屬及患者要求出院前拔管;而返院護(hù)理組也發(fā)生可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染4 例。家庭自我護(hù)理組發(fā)生導(dǎo)管堵塞4 例，主要是由于患者家屬對(duì)脈沖式?jīng)_管和正壓封管掌握不到位和不熟練所致;返院護(hù)理組發(fā)生導(dǎo)管堵塞5 例。家庭自我護(hù)理組發(fā)生導(dǎo)管部分脫出2例，其中1 例導(dǎo)管脫出1～2 cm，1 例導(dǎo)管脫出14 cm，由于患者導(dǎo)管維護(hù)依從性差、出汗或其他原因?qū)е路筚N潮濕松脫，再加上患者活動(dòng)過度，導(dǎo)致導(dǎo)管部分脫出，脫出長度較長，從而影響化療，予以拔管;返院護(hù)理組發(fā)生導(dǎo)管部分脫出1 例。返院護(hù)理組發(fā)生皮膚過敏1 例，主要表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅伴瘙癢，改用無菌紗布代替敷貼換藥后，皮膚過敏治愈。

經(jīng)過對(duì)白血病化療間歇期留置PICC 患者采取返院護(hù)理和家庭自我護(hù)理兩種方式的并發(fā)癥發(fā)生率比較，了解了家庭自我護(hù)理組薄弱的地方，針對(duì)不同患者給予不同的健康教育指導(dǎo)。針對(duì)白血病患者出院后導(dǎo)管維護(hù)依從性下降的特點(diǎn)，主管護(hù)士應(yīng)重視與患者的多方面溝通交流，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解PICC 導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)管維護(hù)的重要性，調(diào)動(dòng)患者參與導(dǎo)管維護(hù)的主觀能動(dòng)性。

通過對(duì)白血病化療間歇期留置PICC 患者采取返院護(hù)理和家庭自我護(hù)理兩種方式留置時(shí)間的比較，了解到患者拔管原因主要是化療療程結(jié)束、患者死亡或因經(jīng)濟(jì)困難無法繼續(xù)治療，并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間無相關(guān)性，兩組患者的平均留置時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有力地證明，良好的健康教育和技術(shù)指導(dǎo)確保了患者PICC 導(dǎo)管長期留置的安全性和質(zhì)量，同時(shí)也說明患者出院后在護(hù)士的主動(dòng)培訓(xùn)和管理下、在良好的護(hù)理操作及遵醫(yī)行為的保證下實(shí)施家庭自我護(hù)理是完全可行的。

［1］宋 敏，鄭振東，喬 峰，等.腫瘤化療病人行PICC 置管的臨床對(duì)照研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(4B):50-51.

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