唐小東
高血壓是引發(fā)腦出血的重要原因,高血壓腦出血是高血壓伴腦小動脈瘤,血壓突然升高導(dǎo)致動脈破裂所致[1],有致死率高(40%) 和致殘率高(75%) 的特點[2]?,F(xiàn)通過對本院46 例高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行分析,探討微創(chuàng)術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇2008 年1 月—2012 年5 月在我院行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者46 例,均符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男28 例,女18 例; 年齡39 ~78 歲,平均(61.7 ±3.5) 歲。癥狀: 發(fā)病急驟、頭暈、頭痛、嘔吐12 例,失語6 例,偏癱36 例; 經(jīng)CT 定位出血部位: 基底核出血破入腦室8 例,基底核區(qū)24 例,顳葉6 例,額葉5 例,頂枕葉3 例; 血腫量按照多田氏公式計算,<60ml 者36 例,60 ~80ml 者8 例,>80ml 者2 例,平均48ml; 發(fā)病至手術(shù)時間: <7h 者16 例,7 ~20h 者21 例,>20h 者9 例。
1.2 方法 手術(shù)前穩(wěn)定血壓和呼吸,監(jiān)測生命體征,必要時使用氣管插管吸氧,用脫水劑降低顱內(nèi)壓,保護(hù)心、胃、腎,控制感染和消化道出血等并發(fā)癥。46 例患者在傳統(tǒng)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,在發(fā)病后3 ~72h 內(nèi)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。經(jīng)CT 定位,選擇最大層面外1/3 和后1/3 處作為穿刺點,避開顱內(nèi)外重要區(qū)域,應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺出血靶點。根據(jù)穿刺點和血腫中心的距離,選擇合適的YL-1 型顱內(nèi)血腫穿刺針。用2%利多卡因局部麻醉后,用穿刺針穿透顱骨后,將穿刺針緩慢插入血腫中心部位。拔除針芯,接上引流管。采用間斷吸引,確保在血腫內(nèi)操作。首次抽吸量不能超過血腫量的30%,抽吸過程中,負(fù)壓不能太大,防止再次出血,同時用冷無菌0.9%氯化鈉溶液反復(fù)清洗。抽吸困難者,可用血腫碎吸針以0.9%氯化鈉溶液粉碎抽吸。根據(jù)引流情況,腦內(nèi)血腫患者用由尿激酶1 ~3 萬U 和0.9%氯化鈉溶液1 ~3ml 組成的復(fù)合液化劑; 腦室血腫患者用由尿激酶0.5 ~1 萬U 和0.9%氯化鈉溶液3ml 組成的單一液化劑; 夾閉引流管,1 ~3h后可開放引流,1 ~2 次/d。并于1、3、5d 復(fù)查CT,及時調(diào)整穿刺針深度。如果血腫腔和腦室相通,應(yīng)調(diào)節(jié)引流袋高度。經(jīng)顱腦CT 復(fù)查血腫基本清除,可以拔除引流管。
1.3 療效評定 根據(jù)全國第四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評分 (CSS) 和日常生活能力評級(ADL) 進(jìn)行療效評價: 基本痊愈: CSS 評分降低91% ~100%,ADL 0 級; 顯著進(jìn)步: CSS 評分降低46% ~90%,ADL 1 ~3 級; 進(jìn)步: CSS 評分降低18% ~45%; 無變化: CSS評分降低或增加<17%; 惡化: CSS 評分增加18% 以上[3]。所有患者于治療前及治療后1 個月進(jìn)行評分,總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。根據(jù)抽出血量和復(fù)查時血腫的情況計算,血腫清除率= (術(shù)前出血量-拔針時殘留血量) /術(shù)前出血量。
2.1 血腫清除率 血腫清除率為71% ~93%,平均84%。其中1 例患者治療前和治療后的血腫情況見圖1、圖2。
2.2 治療有效率 46 例患者經(jīng)微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療,基本痊愈20 例,顯著進(jìn)步9 例,進(jìn)步15 例,無變化1 例,死亡1 例,總有效率為95.7%。
圖1 患者治療前的血腫情況Figure 1 Hematoma of patients before therapy
圖2 患者治療后的血腫情況Figure 2 Hematoma of patients after therapy
近年來,高血壓腦出血患者呈上升的趨勢,探討一種系統(tǒng)、高效、微創(chuàng)、安全的血腫清除法是目前遇到的重要問題[4]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)和立體定位術(shù)相結(jié)合,可有效提升患者的治愈率、降低病死率、提高患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)由于創(chuàng)傷大、失血多、恢復(fù)慢等缺點,逐步被微創(chuàng)血腫清除術(shù)取代。微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低,感染低等優(yōu)點,特別是高齡、合并糖尿病患者,因此越來越受到患者的歡迎。
本研究中46 例患者均采用CT 定位,應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針聯(lián)合生化酶技術(shù)進(jìn)行沖洗、液化血腫,引流以消除血腫。對于高血壓腦出血患者,微創(chuàng)術(shù)療法優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療法,本研究結(jié)果顯示,患者經(jīng)微創(chuàng)術(shù)治療總有效率為95.7%,與國內(nèi)的其他研究報道相近[5]。此種方法設(shè)備簡單,操作簡便,手術(shù)穿刺針外徑僅3mm,損傷較小,患者及其家屬容易接受。
1 邵道良. 微創(chuàng)治療高血壓腦出血46 例臨床觀察[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11 (10) : 84-85.
2 田萬管,沈洪,黎檀實,等. 微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血效果分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2011,32 (24) : 3-4.
3 張繼強(qiáng). 高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)90 例療效觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊) ,2009,20 (11) : 39-40.
4 Wang WZ,Jiang B,Liu HM,et al. Minimally invasive cranopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China [J]. Int J Stroke,2009,4 (1) : 11-16.
5 李康增,鄭志雄,彭友敬,等. 針鉆一體穿刺治療重癥高血壓腦出血的研究[J]. 中國急救醫(yī)學(xué),2008,5 (28) : 385-388.