基層醫(yī)院搶救特重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大患者一例與經(jīng)驗體會

王曉東，袁 堅，金詩敏，金振萼

近年來，隨著交通的日益便捷，交通事故也逐漸增加，特重型顱腦損傷的救治也日益變得重要。我院搶救了1 例特重型顱腦損傷伴雙側(cè)瞳孔散大者，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，35 歲，因“騎摩托車跌傷頭部1h，意識不清”入院。入院查體： 深昏迷，呼之不應(yīng)，痛刺激無睜眼及發(fā)聲，雙側(cè)瞳孔散大6mm，對光反應(yīng)消失，左耳道流血，口鼻無出血，四肢痛刺激無活動，巴賓斯基征未引出，格拉斯哥昏迷評分(GCS) 3 分，后枕部可及頭皮血腫。入院即刻顱腦CT 檢查示： 右額顳頂急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，腦腫脹，枕部頭皮血腫(見圖1) 。遂急診入院全麻下行右額顳頂急性硬膜下血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中見右顳骨骨折，去骨瓣形成大小約10cm ×12cm 骨窗，腦壓高，清除硬膜下血腫約60ml，右額顳部見散在腦挫裂傷。術(shù)后患者仍昏迷，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反應(yīng)遲鈍，帶氣管插管入重癥監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后5h 患者意識有好轉(zhuǎn)，術(shù)后8h 患者無法耐受氣管插管，給予拔除，自主呼吸好，停用呼吸機(jī)。術(shù)后22h 患者意識昏睡樣，痛刺激后能喚醒，可簡單對答，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢能完成簡單遵醫(yī)囑動作。術(shù)后23h 顱腦CT 復(fù)查提示： 右額顳頂急性硬膜下血腫清除滿意，右額顳腦內(nèi)血腫，左枕硬膜外血腫(見圖2) 。再次急診全麻下行右額顳頂腦內(nèi)血腫清除術(shù)，左枕硬膜外血腫清除術(shù)。二次術(shù)后患者再次入重癥監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助通氣； 二次術(shù)后12h，患者意識淺昏迷－昏睡樣，偶呼之能應(yīng)，無睜眼及對答，偶可完成簡單遵醫(yī)囑動作； 二次術(shù)后20h，患者呼吸機(jī)脫機(jī)成功，顱腦CT 復(fù)查顱內(nèi)出血基本清除(見圖3) ； 二次術(shù)后25h，患者氣管插管拔管成功； 二次術(shù)后36h，患者意識基本恢復(fù)。術(shù)后10d，患者頭部拆線，后枕部切口因血痂痂皮脫落，無菌性壞死，換藥3 周后康復(fù)出院，患者基本恢復(fù)至傷前水平，意識清，生活自理，GCS 5 分。

圖1 入院時顱腦CT 圖Figure 1 Diagram of head CT at the time of admission

圖2 術(shù)后23h 顱腦CT 圖Figure 2 Diagram of head CT after postoperative 23h

圖3 二次術(shù)后顱腦CT 圖Figure 3 Diagram of head CT after two operative

2 討論

2.1 院前與圍手術(shù)期急救 急性特重型顱腦損傷，顱內(nèi)出血，尤其是雙側(cè)瞳孔散大、GCS 評分3 分的患者，病情常常進(jìn)展迅速，多數(shù)患者來院后很快出現(xiàn)呼吸和(或)心臟驟停，失去了進(jìn)一步手術(shù)的機(jī)會，病死率極高。因而在患者呼吸循環(huán)衰竭前，爭取時間及時手術(shù)十分關(guān)鍵。文獻(xiàn)顯示，雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90min，是接近意識不可逆的時間極限［1］。雙側(cè)瞳孔散大時間在90min 以內(nèi)與超過90min 的病例預(yù)后有明顯差異［2］。

臨床工作中，我們的經(jīng)驗是，與120 積極聯(lián)系，采取有效的院前急救，改善患者的呼吸循環(huán)情況，糾正低氧血癥，有條件的可盡早氣管插管，保持呼吸道通暢及充分的氧供，以免加重患者腦水腫，而造成進(jìn)一步的顱高壓加重病情。來院后立即開放綠色救治通道，預(yù)檢護(hù)士、外科系統(tǒng)、檢驗、影像、麻醉等科室密切協(xié)作，完成患者術(shù)前必要的檢驗、檢查，爭取搶救的時間，有手術(shù)指證者盡早開顱手術(shù)。本例患者圍手術(shù)期僅耗時45min，及時手術(shù)糾正了患者的高顱壓狀態(tài)，為下一步搶救及患者預(yù)后的改善提供了良好的前提。

2.2 脫水藥物 雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者，入院后常即刻給予脫水利尿降顱壓藥物，部分患者瞳孔會縮小，為患者后續(xù)進(jìn)一步行顱腦CT 檢查及手術(shù)爭取機(jī)會。萬金中等［3］研究認(rèn)為:重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大患者，應(yīng)用甘露醇，如果注射后瞳孔能縮小，說明瞳孔散大時間內(nèi)壓未越過極限值，腦干受壓不嚴(yán)重，其功能可能恢復(fù)，此時患者應(yīng)及時手術(shù)，預(yù)后較好;如注射后瞳孔未縮小，說明腦干受壓嚴(yán)重，腦干功能難以恢復(fù)，預(yù)后極差，即使手術(shù)治療，意識也難以恢復(fù)。這也為我們判斷患者的臨床預(yù)后提供了一定的參考。也有學(xué)者認(rèn)為:快速甘露醇脫水治療，散大的瞳孔有一過性縮小反應(yīng)是手術(shù)治療的必要條件之一［4］。筆者認(rèn)為:對雙側(cè)瞳孔散大時間＜3h 的中青年患者，只要呼吸循環(huán)未出現(xiàn)衰竭跡象，無論應(yīng)用脫水藥物后瞳孔有無縮小，都可積極開顱手術(shù)減壓。

2.3 術(shù)后觀察處理 雙側(cè)瞳孔散大重型顱腦損傷患者，常有后枕部著地，并存有對沖傷，如患者已經(jīng)過第一次開顱手術(shù)并減壓，術(shù)后有手術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)腦內(nèi)血腫形成，或原有血腫明顯增大，此時術(shù)后動態(tài)顱腦CT 檢查，或患者瞳孔的變化，能很好反應(yīng)病情的變化，我們需要重點(diǎn)觀察。如有上述情況發(fā)生，臨床上患者常需要行二次或多次手術(shù)清除血腫或減壓。文獻(xiàn)顯示:標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱腔獲得的代償容積增加值為79ml左右［5］。筆者也認(rèn)為:減壓手術(shù)能起到極好的降顱壓作用，對有手術(shù)指證者，及時積極的再次手術(shù)仍十分必要。

2.4 手術(shù)指證 雙側(cè)瞳孔散大重型顱腦損傷患者的手術(shù)指證:(1)雙側(cè)瞳孔散大時間＜3h 者;(2)患者未出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭跡象;(3)有較明顯顱內(nèi)血腫為主者。只要符合手術(shù)指證，無論應(yīng)用脫水藥物后患者瞳孔有無縮小，尤其是中青年患者，我們都應(yīng)采取積極快速的減壓手術(shù)，及時清除血腫，為患者下一步搶救提供機(jī)會。

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