家庭訪視對缺血性腦卒中后遺癥患者家庭環(huán)境和生活質(zhì)量的影響

陽處富，高 裕，周國軍，謝京陽

缺血性腦卒中是臨床上最常見的疾病之一，其發(fā)病率占腦卒中患者總數(shù)的60% ～70%，主要包括腦血栓形成和腦栓塞。全世界約有80%的缺血性腦卒中患者留有不同程度的神經(jīng)功能障礙，部分患者甚至造成偏癱等多種后遺癥，從而嚴(yán)重威脅著人們的生命健康，同時也給家庭和社會帶來極大的傷害［1－2］。我科采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者生存質(zhì)量進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年1 月—2011 年6 月轉(zhuǎn)入我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔管理的缺血性腦卒中后遺癥患者56 例，均嚴(yán)格依照《中國缺血性腦卒中診療指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男29 例，女27 例； 年齡46 ～78 歲，平均年齡(58.4 ±4.7)歲。入院后全部患者經(jīng)詳細(xì)的病史調(diào)查，常規(guī)體檢和實驗室相關(guān)檢查，均排除惡性腫瘤和其他全身系統(tǒng)疾病者。將其隨機(jī)分為研究組和對照組，各28 例，兩組患者年齡、文化程度、職業(yè)、病種、病情、手術(shù)、基礎(chǔ)治療方面具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 入組前告知患者及其家屬本研究的目的、意義、具體實施方法，并簽署知情同意書。兩組出院時均進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)和一般的健康教育，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心列入老年保健檔案管理。研究組每1 個月1 次進(jìn)行家庭訪視，深入患者家庭進(jìn)行健康宣教、服藥指導(dǎo)、情感訓(xùn)練、人際關(guān)系訓(xùn)練、偏癱肢體康訓(xùn)練并在健康檔案嚴(yán)格記錄患者的情況變化。對照組不給予任何形式的干預(yù)，患者進(jìn)行自我管理和接受家庭照料者的看護(hù)。

1.2.2 干預(yù)方法 成立醫(yī)療訪視小組，由中心主任擔(dān)任組長，統(tǒng)籌安排研究計劃和實施方案。成員由4 名期間負(fù)責(zé)慢性病管理和老年保健全科醫(yī)師和2 名康復(fù)師組成。(1) 具體負(fù)責(zé)患者的健康教育，家訪時以談話的形式對患者和家屬進(jìn)行干預(yù)。教育內(nèi)容： ①講解缺血性腦卒中后遺癥相關(guān)知識； ②講解藥物治療對預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)及惡化的重要意義，尤其是維持治療的重要性、預(yù)后、所服藥物的功能和不良反應(yīng)； ③指導(dǎo)患者及其家屬改變不良生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式； ④對家屬講解家庭康復(fù)方法和知識，重點強(qiáng)調(diào)家庭環(huán)境對康復(fù)的影響。指導(dǎo)患者和家屬溝通的技巧及情感表達(dá)方式等。⑤講解如何處理各種突發(fā)事件和心理危機(jī)的應(yīng)對方式。(2) 社會獨立生活技能模擬指導(dǎo)。訪視醫(yī)護(hù)人員采用角色扮演的方式對患者進(jìn)行有關(guān)社會獨立生活技能指導(dǎo)，主要包括： ①生活能力訓(xùn)練，包括洗衣、做飯、整理內(nèi)務(wù)等日常生活； ②職業(yè)能力訓(xùn)練，根據(jù)患者不同的角色身份，制訂個性化的方案； ③藥物自我管理技能，指導(dǎo)患者學(xué)會安全用藥及避免忘記服藥的技巧，教會患者識別常見的藥物不良反應(yīng)，并能做簡單的自我處置； ④情緒調(diào)節(jié)適應(yīng)能力訓(xùn)練，鼓勵患者在遇到壓力和煩惱時采用放松療法，指導(dǎo)漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的具體做法。醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)、隨訪等全過程。

1.3 評價指標(biāo) 在兩組出院后3、6、9 和12 個月時分別進(jìn)行以下量表的評定。

1.3.1 家庭環(huán)境量表中文版［3］(Family Environment Scale Chinese Version。FES－CV) 應(yīng)用于描述不同類型正常家庭的特征和危機(jī)狀態(tài)下的家庭狀況評價家庭干預(yù)下的家庭環(huán)境變化，以及對家庭環(huán)境與家庭生活的其他方面進(jìn)行比較。該量表分為10 個分量表，分別評價不同的家庭社會和環(huán)境特征，共90 個項目。除矛盾性分量表和控制性分量表外評分越高，表示家庭環(huán)境越差外，其他8 個分量表評分越高，表示家庭環(huán)境越好。FES－CV 的信度為0.63 ～0.91。

1.3.2 生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory，COOLI) 該問卷主要用于社區(qū)普通人群生活質(zhì)量的評估，也可作為老年人、慢性患者等特定人群生活質(zhì)量的綜合評定問卷。問卷為多維評定，包括軀體功能、生理功能、睡眠與精力、社會功能等維度，20 個因子共74 個條目。每個條目評分范圍為1 ～5 分，評分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析，計量資料采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭環(huán)境質(zhì)量情況比較 兩組在入組時家庭環(huán)境質(zhì)量各量化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ；經(jīng)家庭訪視干預(yù)12 個月后，兩組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量綜合評定比較 兩組在入組時生活質(zhì)量綜合評定各量化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＞0.05) ； 經(jīng)家庭訪視干預(yù)12 個月后，兩組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表2) 。

表1 兩組患者家庭環(huán)境質(zhì)量情況比較(±s，分)Table 1 Comparison of family environment quality between two groups

表1 兩組患者家庭環(huán)境質(zhì)量情況比較(±s，分)Table 1 Comparison of family environment quality between two groups

組別 例數(shù) 親密度入組時 隨訪12個月情感表達(dá)入組時 隨訪12個月矛盾性入組時 隨訪12個月獨立性入組時 隨訪12個月研究組 28 6.01 ±1.19 6.92 ±1.42 5.78 ±1.71 5.34 ±1.71 3.37 ±1.12 3.93 ±1.15 4.19 ±1.25 5.57 ±1.64對照組 28 5.56 ±1.21 5.87 ±1.69 5.71 ±1.63 6.11 ±1.12 3.43 ±1.09 4.97 ±1.96 4.42 ±1.09 4.89 ±1.73 t 0.41 4.13 0.68 5.01 0.51 3.95 0.21 3.08 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 成功性入組時 隨訪12個月值知識性入組時 隨訪12個月娛樂性入組時 隨訪12個月道德宗教觀入組時 隨訪12個月組織性入組時 隨訪12個月研究組 4.81 ±1.27 5.82 ±1.53 4.21 ±1.19 4.97 ±1.81 3.41 ±1.17 4.37 ±1.70 5.40 ±1.33 5.58 ±1.43 5.43 ±1.23 5.82 ±1.68對照組 4.91 ±1.39 5.21 ±1.42 4.31 ±1.19 4.33 ±1.32 3.42 ±1.29 3.57 ±1.63 5.39 ±1.29 5.85 ±1.61 5.51 ±1.29 5.59 ±1.87 t 0.43 5.20 0.29 1.87 0.71 3.72 0.17 1.27 0.39 1.00 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.0值5 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者生活質(zhì)量綜合評定比較(±s，分)Table 2 Comparison of life quality between two groups

表2 兩組患者生活質(zhì)量綜合評定比較(±s，分)Table 2 Comparison of life quality between two groups

組別 例數(shù)客觀狀態(tài)軀體功能入組時 隨訪12個月心理功能入組時 隨訪12個月社會功能入組時 隨訪12個月物質(zhì)生活入組時 隨訪12個月研究組 28 20.63 ±4.52 25.92 ±6.43 20.36 ±1.62 24.34 ±5.71 19.49 ±3.63 25.63 ±5.35 23.12 ±5.24 24.75 ±6.24對照組 28 20.26 ±4.43 21.87 ±4.69 20.48 ±4.18 22.11 ±5.12 19.53 ±3.74 20.27 ±4.96 23.89 ±5.73 22.89 ±5.73 t 0.41 5.57 0.14 3.19 0.05 9.05 0.72 3.70 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05值組別主觀狀態(tài)軀體功能入組時 隨訪12心理功能入組時 隨訪12社會功能入組時 隨訪12物質(zhì)生活入組時 隨訪12個月研究組 20.38 ±4.16 24.76 ±5.81 21.53 ±4.25 24.67 ±5.70 20.51 ±4.28 24.78 ±6.43 22.84 ±4.72 27.13 ±5.個月個月個月61對照組 20.29 ±4.12 21.74 ±5.58 21.61 ±4.27 22.57 ±5.83 20.33 ±4.21 21.33 ±5.61 23.56 ±4.36 23.58 ±5.43 t 0.11 4.11 0.09 4.15 0.21 3.79 0.78 4.89 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05值

3 討論

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，發(fā)病原因往往是由于腦血管形態(tài)結(jié)構(gòu)受損、血流動力學(xué)異常和血液成分改變以及血液黏滯度增加所造成的腦部疾病，主要致病因素為動脈粥樣硬化所致血栓栓塞，心臟來源的栓子所致腦栓塞，各種原因引起的血管炎、血管損傷以及外傷等［4－5］。由于其病情危重、復(fù)雜多變，發(fā)病后大部分患者即陷入昏迷狀態(tài)，進(jìn)展性卒中為腦梗死正在進(jìn)展性擴(kuò)大，神經(jīng)障礙在24 ～48h 內(nèi)繼續(xù)有所加重。神經(jīng)功能最終能恢復(fù)到何種程度取決于患者的年齡、全身健康狀態(tài)及腦梗死的部位與大小。意識障礙、精神衰退、失語或嚴(yán)重腦干障礙體征都提示預(yù)后不良［6－7］。完全的功能恢復(fù)少見，但功能好轉(zhuǎn)開始得愈早則預(yù)后也愈好，大約50%的患者遺留中度或重度偏癱。蘇醒時間是影響預(yù)后的重要因素，盡早蘇醒以恢復(fù)患者生活自理能力是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此細(xì)致、及時而準(zhǔn)確的康復(fù)對缺血性腦卒中患者的救治和恢復(fù)有極其重要的意義［8－10］。

由全科醫(yī)生、康復(fù)師共同組成家庭訪視小組，對患者的病情、功能狀態(tài)、家庭生活環(huán)境進(jìn)行評估，針對性制訂個體化的家庭教育和康復(fù)訓(xùn)練方案。在家庭教育方面，首先要了解其家庭成員的數(shù)目、年齡、職業(yè)、受教育程度、親情關(guān)系以及患者的居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰等參考因素，根據(jù)上述的家庭情況綜合患者病情制定出心理疏導(dǎo)、溝通技巧、治病防病、生活指導(dǎo)等家庭宣教方案，每月按方案內(nèi)容實施，下月家庭訪視時檢查實施效果，嚴(yán)格記錄并隨時調(diào)整方案以求最大效果。而康復(fù)訓(xùn)練方案亦針對患者病情制訂，及早的治療，持續(xù)的鼓勵以及實際生活必需的活動訓(xùn)練十分重要［11］，年齡偏小、感覺與運動障礙不嚴(yán)重、精神狀態(tài)正常及良好的家庭環(huán)境都對患者的康復(fù)有利?？祻?fù)心理訓(xùn)練是先通過心理疏導(dǎo)改善和清除患者心理障礙，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心［12］，為整體功能的全面恢復(fù)和生存質(zhì)量的有效提高奠定了堅實的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在生命體征相對平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重并轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心納入老年保健管理后，研究組即實施家庭教育和康復(fù)訓(xùn)練方案。與對照組相比，研究組在家庭成員親密度、情感表達(dá)、獨立性、娛樂性及成功性、知識性、道得宗教觀等方面的評分值均顯著提高； 而且該組患者在運動、感覺神經(jīng)恢復(fù)程度，對疾病的認(rèn)識、認(rèn)同，恢復(fù)程度的心理承受能力，康復(fù)信心，語言、動作、情感人際交流能力和融入社會功能方面均較對照組顯著增強(qiáng)，家庭環(huán)境質(zhì)量評分和生活質(zhì)量綜合評分均較對照組高。結(jié)果表明，社區(qū)家庭訪視對缺血性腦卒中患者的家庭環(huán)境質(zhì)量和生活質(zhì)量有明顯改善作用，是一種較理想的輔助治療措施。

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