老年高血壓患者血壓及心腦血管事件與季節(jié)變化的關(guān)系研究

鄧應(yīng)忠，曹 晨，鄭興萍

高血壓發(fā)病率高，并發(fā)急性心腦血管事件常與環(huán)境、情緒等因素急劇變化有關(guān)，老年高血壓病程長(zhǎng)、血管硬化程度嚴(yán)重，常并存糖、脂代謝異常及心、腦、腎損害，適應(yīng)與耐受力差，更容易受到環(huán)境因素的影響。本研究觀察在我院就診的老年高血壓患者血壓季節(jié)性變化規(guī)律及季節(jié)與高血壓相關(guān)急性心腦血管事件的關(guān)系，旨在為老年高血壓隨季節(jié)變化制定相應(yīng)降壓治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)長(zhǎng)期居住武漢，年齡≥60 歲;(2)原發(fā)性高血壓患者;(3)能至少每月來(lái)我科就診1 次，在家自測(cè)血壓并做記錄，遵醫(yī)囑服藥，連續(xù)觀察1 年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓; (2)精神病; (3)惡性腫瘤;(4)心功能Ⅳ級(jí)、尿毒癥、肝功能失代償期等。

1.2 一般資料 選擇2009—2010 年在我科就診符合條件的高血壓患者167 例，其中男106 例 (63.5%)，女61 例(36.5%);年齡60 ～90 歲，平均(73.4 ±13.2)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(25.6 ±3.2)kg/m2;平均高血壓病程(16.0 ±8.3)年。高血壓3 級(jí)98 例 (58.7%)，高血壓2 級(jí)52 例(31.1%)，高血壓1 級(jí)17 例(10.2%)。危險(xiǎn)度分層:極高危114 例 (68.3%)，高危22 例 (13.2%)，中危12 例(7.2%)，低 危 19 例 (11.2%)。合 并 冠 心 病 74 例(44.3%)，腦血管疾病82 例(49.1%)，腎功能不全22 例(13.1%)，糖尿病31 例(18.6%)。心功能分級(jí):心功能Ⅰ級(jí)94 例(56.3%)，心功能Ⅱ級(jí)45 例(26.9%)，心功能Ⅲ級(jí)18 例(10.8%)。平均服用降壓藥(1.8 ±0.6)種，其中服用1 種降壓藥48 例 (28.7%)，服用2 種降壓藥83 例(49.7%)，服用3 ～4 種降壓藥36 例(21.6%)。

1.3 方法

1.3.1 記錄內(nèi)容 包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓病程、高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)度，是否并存冠心病、糖尿病、腦血管病、腎功能不全，心功能分級(jí)，服用降壓藥種類(lèi)等。

1.3.2 血壓測(cè)量 診室血壓由專(zhuān)門(mén)醫(yī)師應(yīng)用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的汞柱血壓計(jì)測(cè)量，受試者測(cè)量血壓前安靜休息10min，取坐位，裸露右上臂，上臂與心臟在同一水平，記錄收縮壓與舒張壓。首次測(cè)量左右上臂血壓，除外外周血管疾病。每月至少來(lái)我院門(mén)診測(cè)量1 次。

1.3.3 觀察一年四季急性心腦血管事件發(fā)病情況 據(jù)武漢市氣候特點(diǎn)，每年3、4、5 月為春季，6、7、8 月為夏季，9、10、11 為秋季，12、1、2 月為冬季，分別記錄每個(gè)季節(jié)發(fā)生的急性心血管事件(不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭)和急性腦血管事件(短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)(Student －Newman －Keuls 法);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同季節(jié)血壓水平比較 4 個(gè)季節(jié)收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。各季節(jié)收縮壓兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。夏季舒張壓與秋季比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);其余各季節(jié)舒張壓兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 不同季節(jié)相關(guān)心腦血管事件發(fā)病率比較 4 個(gè)季節(jié)心血管事件和腦血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。冬季心血管和腦血管事件發(fā)病率與其他3 個(gè)季節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);冬季發(fā)病率與春季及秋季比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);冬季發(fā)病率與夏季發(fā)病率及春季發(fā)病率與秋季發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);夏季發(fā)病率比秋季發(fā)病率及春季發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 不同季節(jié)血壓水平的比較(±s，mmHg)Table 1 Comparison of blood pressure level in different seasons

表1 不同季節(jié)血壓水平的比較(±s，mmHg)Table 1 Comparison of blood pressure level in different seasons

季節(jié) 例數(shù) 收縮壓 舒張壓春季167 130 ±8 78 ±9夏季 167 127 ±9 75 ±8秋季 167 131 ±8 75 ±9冬季167 138 ±9 81 ±8

表2 不同季節(jié)急性心腦血管事件發(fā)病率比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of incidence of acute cardiovascular events in different seasons

3 討論

早在40 多年前Rose［1］就提出血壓的季節(jié)性變化，此后，多個(gè)研究結(jié)果證實(shí)，收縮壓和舒張壓與室外溫度呈負(fù)相關(guān)，這一現(xiàn)象在正常血壓和高血壓的成年人中均可存在，并隨年齡的增加而更加明顯［2－3］。Alperovitch 等［3］觀察了法國(guó)3 個(gè)城市共8801 例年齡≥65 歲的老年人，發(fā)現(xiàn)季節(jié)和室外溫度與血壓間存在明顯的相關(guān)性，血壓在較溫暖的春夏季低于寒冷的秋冬季，＞80 歲的老年人，負(fù)相關(guān)更加明顯。其機(jī)制可能是在較低的氣溫下，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺分泌增多，通過(guò)增快心率和增加外周阻力使血壓升高［4］，內(nèi)皮依賴(lài)性因子［5］和反應(yīng)動(dòng)脈僵硬度的脈搏波速率［6］也可能參與了血壓在不同溫度下的波動(dòng)。多個(gè)研究結(jié)果顯示，心腦血管事件的發(fā)病率、病死率及高血壓患者的全因病死率存在明顯的季節(jié)性差異，但差異程度、季節(jié)氣候特點(diǎn)存在著鮮明的區(qū)域特點(diǎn)，在季節(jié)性環(huán)境變化不太明顯的地區(qū)，這種差異就較?。?］。Chowdhory 等［8］調(diào)查日本高島因腦卒中住院的1665 例患者，發(fā)現(xiàn)春季發(fā)病率最高，其次為冬季，秋季最低。同時(shí)在寒冷季節(jié)血壓升高，血清膽固醇、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平升高，Ⅶ因子活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血液高黏度、高凝狀態(tài)，促進(jìn)了動(dòng)脈血栓形成，是心腦血管事件的高發(fā)因素。非洲尼爾利亞的研究結(jié)果顯示，雨季中因心力衰竭、腦卒中、血壓控制不佳住院的患者較旱季明顯增加，認(rèn)為較低的氣溫使人的外周血管收縮、兒茶酚胺分泌增加、汗液排泄減少而導(dǎo)致血壓升高，血容量增加，對(duì)于存在心、腎功能不全基礎(chǔ)病的患者，易誘發(fā)急性肺水腫［9］。Morabito 等［10］綜合氣象資料與動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，天氣指數(shù)是收縮壓和舒張壓的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，并獨(dú)立于性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否接受降壓治療及降壓藥的數(shù)量等因素。周健等［11］在研究北京地區(qū)80 歲以上高血壓患者血壓與心腦血管事件和季節(jié)變化顯示，夏季的收縮壓、舒張壓為全年最低，冬季的收縮壓全年最高，舒張壓高于夏季，心腦血管事件的發(fā)生率在冬季和夏季明顯高于春季和秋季。血壓水平呈現(xiàn)一定節(jié)律性變化，晝夜節(jié)律變化已有較深入研究及廣泛應(yīng)用，血壓季節(jié)性變化規(guī)律研究較少，尤其是老年高血壓血壓及心腦血管事件與季節(jié)變化的規(guī)律及關(guān)系研究較少，我們以此為切入點(diǎn)，以期對(duì)季節(jié)氣候急劇變化引起的血壓變化的應(yīng)對(duì)及相關(guān)急性心腦血管病防治提供更多依據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)167 例老年高血壓一年四季血壓變化觀察，冬季血壓最高，夏季血壓最低，春秋季血壓介于春夏之間。相關(guān)心血管病冬季發(fā)病率最高，腦血管病冬季與夏季發(fā)病率最高。這種結(jié)果與武漢四季分明相一致，冬季寒冷，夏季高溫酷暑，雖然有空調(diào)可以改善室內(nèi)氣溫，但大環(huán)境仍然有明顯影響，尤其是老年人。多個(gè)研究結(jié)果證實(shí)，收縮壓與舒張壓與室外溫度呈負(fù)相關(guān)，尤其隨年齡增加更加明顯。其機(jī)制可能與極端天氣激活免疫應(yīng)急系統(tǒng)，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，心率增快及外周血管阻力增加。冬季皮膚等外周組織血管收縮，出汗減少，增加外周阻力及回心血量增加，導(dǎo)致冬季收縮壓及舒張壓升高。高血壓本身或其他引起血壓升高的因素(如AngⅡ)，可導(dǎo)致白細(xì)胞在組織浸潤(rùn)和(或)激活、釋放細(xì)胞因子、氧自由基或其他炎性物質(zhì)，機(jī)械應(yīng)急如高血壓本身對(duì)血管存在繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，這種繼發(fā)性免疫炎癥反應(yīng)一旦開(kāi)始，將使血壓持續(xù)上升，促使血管重構(gòu)及動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生心腦腎等靶器官損害。近年認(rèn)為高血壓是一種低度炎癥性疾病，從高血壓的發(fā)生發(fā)展以及對(duì)靶器官的損害，都與血管炎癥有十分重要的聯(lián)系，應(yīng)急激活炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致氣溫急劇變化時(shí)高發(fā)心腦血管事件的重要原因［12］。而夏季因炎熱外周血管擴(kuò)張及出汗至血壓最低，老年人血管硬化程度重、彈性差、調(diào)節(jié)能力差、血壓下降引起低灌注，可能是腦血管病第二高發(fā)季節(jié)的原因。

高血壓是一個(gè)多因素性疾病，遺傳因素、胰島素抵抗等因素目前尚無(wú)很好改變辦法的情況下，探討可以應(yīng)對(duì)的環(huán)境因素、炎癥因素等的變化規(guī)律與血壓的關(guān)系，尤其是季節(jié)變化及氣候急劇變化對(duì)高血壓并發(fā)癥的影響有現(xiàn)實(shí)意義。老年人高血壓在四季分明的地區(qū)，存在季節(jié)節(jié)律性，冬季血壓最高、夏季血壓最低，相關(guān)心血管事件冬季發(fā)病率最高。腦血管事件存在兩個(gè)發(fā)病率高峰，冬季為第一發(fā)病率高峰，夏季為第二發(fā)病率高峰。在季節(jié)和氣溫發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血壓等監(jiān)測(cè)，掌握季節(jié)變化規(guī)律與血壓變化規(guī)律間的關(guān)系，根據(jù)個(gè)體具體情況及時(shí)增減降血壓藥物，應(yīng)對(duì)氣候因素帶來(lái)的不利影響，降低急性心腦血管病發(fā)病率。本研究觀察例數(shù)少，監(jiān)測(cè)血壓次數(shù)少，未監(jiān)測(cè)季節(jié)相關(guān)炎癥指標(biāo)變化等，未能繪制出季節(jié)相關(guān)血壓曲線圖，仍有很多問(wèn)題待解決。

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