后腹腔鏡腎上腺切除與部分腎上腺切除治療醛固酮瘤的療效比較

李新濤 馬鑫 呂香君 顧良友 逄海港 唐宇哲 高宇 范陽 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國家重點(diǎn)實驗室

原發(fā)性醛固酮增多癥是一種不依賴于腎素的醛固酮自主性分泌增多而導(dǎo)致的疾病，臨床表現(xiàn)以高血壓和低血鉀為主，首先在1955年由Conn發(fā)現(xiàn)并描述［1］，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因，占所有高血壓患者的2.6%～14.4%［2］。原發(fā)性醛固酮增多癥包括幾種亞型，其中以特發(fā)性醛固酮增多癥和醛固酮瘤最為常見。近來發(fā)現(xiàn)血清醛固酮濃度是增加心血管事件發(fā)生率的獨(dú)立因素［3］，而醛固酮瘤患者可以通過手術(shù)方法幾乎達(dá)到治愈效果，因此醛固酮瘤的手術(shù)治療就顯得尤為關(guān)鍵。

相對于開放手術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在圍手術(shù)期死亡率和手術(shù)恢復(fù)時間上有顯著性優(yōu)勢［4］而對于醛固酮瘤患者，大部分腹腔鏡手術(shù)采用腎上腺全切除術(shù)。近年來采用腎上腺部分切除術(shù)治療醛固酮瘤的報道不斷增多，關(guān)于兩種術(shù)式對比的研究也有報道。本研究對我院行兩種方式手術(shù)治療的共61例醛固酮瘤患者的基本特征、手術(shù)資料和術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，進(jìn)一步對比腎上腺部分切除和全部切除術(shù)對醛固酮瘤患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

行后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)和行后腹腔鏡腎上腺全切除術(shù)的患者資料見表1。所有患者均結(jié)合術(shù)前臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、腎上腺CT 或MRI和腎上腺靜脈穿刺等檢查確診，所有病理檢查結(jié)果均證實為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。取患側(cè)腋后線肋緣下2cm 皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌肉及腰背筋膜，示指擴(kuò)張通道后置入筋膜擴(kuò)張器，充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入兩個10 mm Trocar，腋前線肋緣下放置5mm Trocar，建立CO2人工氣腹。腔鏡下進(jìn)入后腹腔后辨認(rèn)后腹腔解剖標(biāo)志，清理腹膜外脂肪，縱向切開腎周筋膜，分離范圍上至膈下下至髂窩上緣水平。

腎上腺部分切除術(shù)：沿腎上腺三個面周圍存在的三個潛在的相對無血管層面進(jìn)行分離，直至找到腎上腺腫瘤，用超聲刀逐步游離腎上腺腫瘤，正常腎上腺組織殘端用WECK 夾鉗夾止血，完整切除整個腫瘤，并將其放入取物袋，取出體外。

腎上腺全切除術(shù)：沿腎上腺周圍三個無血管區(qū)平面進(jìn)行分離，用超聲刀在腎上腺內(nèi)側(cè)尋找腎上腺中央靜脈并充分暴露，用Hem－o－lok夾閉近心端后離斷，完整切除整個腎上腺并將其放入取物袋中，取出體外。

1.3 隨訪

患者在術(shù)后每年進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后隨訪內(nèi)容包括血壓、藥物使用情況、血鉀、血醛固酮濃度、雙側(cè)腎上腺CT。不服用藥物血壓完全恢復(fù)正常定義為治愈，血壓下降到正常范圍但仍需使用藥物治療定義為改善，服用藥物但血壓仍沒有恢復(fù)正常定義為未改善。2例患者因為電話不通而失訪，患者隨訪時間從8～50個月，中位隨訪時間為（22.900±9.953）個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

行后腹腔鏡下腎上腺部分切除術(shù)組的患者與全切術(shù)組患者相比，其性別構(gòu)成比（P＝0.197 8）、體質(zhì)指數(shù)（P＝0.149 4）、腫瘤直徑（P＝0.232 7）、術(shù)前血壓（收縮壓P＝0.8691，舒張壓P＝0.752 1）、術(shù)前血醛固酮濃度（P＝0.847 3）均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，全切術(shù)組患者平均年齡較部分切組患者高（P＝0.015 9）。

所有手術(shù)均未轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例患者術(shù)中出血700ml，輸血400 ml，1例患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科處理后恢復(fù)，其余患者手術(shù)均順利完成，沒有其他術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，沒有患者在圍手術(shù)期死亡，沒有患者術(shù)后發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全而需要補(bǔ)充皮質(zhì)激素，所有隨訪到的患者在隨訪時間內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后血鉀，血醛固酮濃度均恢復(fù)正常范圍，42例患者術(shù)后血壓恢復(fù)正常，17例患者術(shù)后血壓較術(shù)前改善，2例仍未改善。兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)結(jié)果比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

部分切除術(shù)組的患者中有33例患者術(shù)后達(dá)治愈效果，12例患者血壓改善，全切術(shù)組患者中有6例患者術(shù)后達(dá)到治愈效果，4例患者血壓改善，2例患者未改善。

3 討論

與原發(fā)性高血壓相比，原發(fā)性醛固酮增多癥患者通常會有更高的心血管并發(fā)癥、更嚴(yán)重的靶器官損害和代謝綜合征［3］，而醛固酮瘤可以通過手術(shù)進(jìn)行治療，因此，研究該疾病手術(shù)治療的效果就顯得尤為重要。醛固酮瘤通常體積較小，孤立，且被腎上腺皮質(zhì)所包繞，該特點(diǎn)更適合于在腹腔鏡下進(jìn)行切除。在我們所納入的醛固酮瘤患者中，所有患者的腫瘤平均直徑為1.583cm，符合醛固酮瘤的大小特征。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，較開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，可以明顯的減少手術(shù)出血量和術(shù)后并發(fā)癥，并且可以和開放手術(shù)達(dá)到類似的治療效果［4］。我們的前期經(jīng)驗表明后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)也是一種安全有效、技術(shù)上可行的手術(shù)方式［5］。然而使用腹腔鏡下腎上腺部分切除術(shù)還是全切除術(shù)來治療醛固酮瘤仍然存在爭議。Nakada報道了腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療醛固酮瘤安全可靠，且腫瘤無復(fù)發(fā)［6］。隨后多項短期和長期研究均證實腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)與腎上腺全切除術(shù)治療醛固酮瘤患者在手術(shù)時間、出血量和術(shù)后治療效果均無顯著性差異［6～8］。Jeschke認(rèn)為腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)可以保留部分腎上腺功能，故推薦應(yīng)用于腫瘤體積小、良性腫瘤并且對側(cè)腎上腺功能正常的患者［9］。而Ishidoya等選擇對單側(cè)醛固酮瘤患者施行腎上腺全切除術(shù)，認(rèn)為醛固酮瘤患者中有一部分為多發(fā)性病灶，在施行部分切除手術(shù)前應(yīng)該充分權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險和獲益［10］。

本次研究納入了47例經(jīng)后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)和14例全切術(shù)的患者，兩組患者僅在年齡上有顯著性差異，在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪結(jié)果表明進(jìn)行全切術(shù)組患者的術(shù)后血壓高于部分切除組，這應(yīng)該是由于全切術(shù)組患者的年齡偏大、高血壓持續(xù)時間較長所造成［11］。行腎上腺部分切除的患者術(shù)后血壓和各項生化檢查均較術(shù)前明顯改善，說明腎上腺部分切除術(shù)可以達(dá)到與全切除術(shù)相同的治療效果。

Ishidoya等［10］報道在醛固酮瘤中多發(fā)性腎上腺腺瘤占很高比例，在63例醛固酮瘤中發(fā)現(xiàn)有17例為多發(fā)（27.0%），而在我們納入的患者中僅有3例為多發(fā)性腺瘤，占4.91%（3／61）。腎上腺多發(fā)腺瘤多數(shù)不能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，僅在手術(shù)過程和病理檢查可以得到確診，因此我們推薦對于術(shù)中可以觀察到的腎上腺多發(fā)性腺瘤進(jìn)行腎上腺全切除術(shù)。

單側(cè)腎上腺醛固酮瘤的患者對側(cè)可能也有影像學(xué)檢查尚未發(fā)現(xiàn)的微腺瘤［12］，醛固酮瘤可能是介于單側(cè)腎上腺增生和雙側(cè)腎上腺增生中間的一種特殊病理類型，Jeschke認(rèn)為患者行腎上腺全切除術(shù)后仍有比較小的可能性失去對側(cè)的腎上腺，而需要終生進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素的替代治療［9］。之前的研究結(jié)果和我們的數(shù)據(jù)表明行腎上腺部分切除術(shù)治療醛固酮瘤是安全可靠的，可以達(dá)到和腎上腺全切除術(shù)同樣的治療效果［7，8，10，13］，因此我們推薦對醛固酮瘤患者盡可能行腎上腺部分切除術(shù)。

本次研究的不足之處在于兩組患者的基本特征未能完全匹配，導(dǎo)致全切術(shù)組患者的年齡偏大和術(shù)后平均血壓較部分切除組偏高，然而根據(jù)術(shù)后的隨訪結(jié)果，我們?nèi)钥梢缘贸鲂心I上腺部分切除術(shù)治療醛固酮瘤可以達(dá)到治愈的效果。另外，2例患者因腎上腺腺瘤與腎上腺粘連較重，1例患者在術(shù)中未能找到腺瘤，均進(jìn)行了腎上腺全切除術(shù)。

總之，后腹腔鏡下腎上腺部分切除術(shù)在技術(shù)上安全有效，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后隨訪結(jié)果均與后腹腔鏡下腎上腺全切除術(shù)無明顯差異。我們認(rèn)為對于醛固酮瘤患者常規(guī)行腎上腺部分切除術(shù)，可以保留剩余腎上腺功能而避免行皮質(zhì)激素替代治療的風(fēng)險，而對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性腎上腺醛固酮瘤、腺瘤與腎上腺粘連較重部分且較難切除或者腺瘤尋找困難的患者行腎上腺全切除術(shù)。

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