曲馬多用于顳部入路開顱術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

王成尉

（首都醫(yī)科大學豐臺教學醫(yī)院麻醉科，北京 100071）

曲馬多用于顳部入路開顱術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

王成尉

（首都醫(yī)科大學豐臺教學醫(yī)院麻醉科，北京 100071）

目的 觀察曲馬多單獨用于顳部入路開顱術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果。方法 選擇120例擇期顳部入路開顱手術患者，隨機分為曲馬多組（T組）、嗎啡組（M組）各60例，術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄術后4、16、24、48h靜息/運動狀態(tài)的視覺模擬疼痛評分（VAS），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，不良反應，補救用藥。結果 VAS（靜息）評分在術后4、16h，T組明顯高于M組；VAS（運動）評分在術后4、16、48h，T組明顯高于M組（P＜0.05）。PCA次數(shù)T組明顯高于M組（P＜0.05）。補救用藥，各種不良反應及嘔吐發(fā)生率（T組51.7%，M組50.0%）差異均無統(tǒng)計學意義。結論 曲馬多用于神經外科開顱術后鎮(zhèn)痛安全可靠，不增加術后惡心嘔吐發(fā)生率。

曲馬多；嗎啡；開顱手術；術后鎮(zhèn)痛

神經外科開顱手術患者術后疼痛管理一直存在爭議，目前為止治療標準仍未達成共識[1]。在術后疼痛的治療手段中，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是關鍵技術。PCA使用的藥物多種多樣，而神經外科術后鎮(zhèn)痛要求不影響患者的呼吸、意識、瞳孔大小、顱內壓等，又能配合神經外科醫(yī)師術后檢查。本研究將曲馬多單獨用于顳部開顱術后，觀察其鎮(zhèn)痛效果和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期顳部入路開顱手術患者120例：顳部11例，額顳67例，顳枕38例，顳頂4例。ASA I～II級；男性57例，女性63例；年齡18～65歲；體質量44～94kg；BMI＜30kg/m2；術后1h內患者完全清醒、合作，定向力恢復。排除：阿片類藥物成癮者；術后不能配合VAS評分者；術后須再次手術者。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

術前訪視，訓練患者正確使用鎮(zhèn)痛泵和視覺模擬疼痛評分（visual analog scale VAS），簽署知情同意書。入室常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2及BIS。所有患者采用靜吸復合全麻。麻醉誘導：舒芬太尼3μg/kg，異丙酚1.5mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后接麻醉機行機械通氣，VT8～12mL/kg，控制PETCO235～45mmHg。術中維持：瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），丙泊酚3～4mg/（kg· h），吸入七氟醚，維持MAC值0.5～0.8，控制BIS值40～60。間斷追加羅庫溴銨0.3mg/kg。術畢前30min，分別緩慢靜注曲馬多1.5mg/kg、托烷司瓊5mg。術畢蘇醒，具備拔管指征后拔除氣管導管，送回麻醉恢復室（PACU），開始PCIA治療，均不使用負荷劑量。在PACU觀察2h，Aldrete評分≥9返回病房或ICU，所有患者隨機分為兩組，嗎啡組（M組）：嗎啡30mg，曲馬多組（T組）：曲馬多1000mg（采用力美電子泵，希臘產）。均加生理鹽水預充至100mL。背景劑量2mL/h，追加劑量0.5mL，鎖定時間15min。術后隨訪48h。期間VAS≥4的予曲馬多1mg/kg或口服羥考酮。術后惡心嘔吐（PONV）的給予托烷司瓊5mg。

1.3 觀察指標

記錄術后4h、16h、24h、48h靜息/運動狀態(tài)的VAS評分（0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛）；Glasgow昏迷評分；Ramsay鎮(zhèn)靜評分；PCA按壓次數(shù)；補救用藥；不良反應：惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、過敏、譫妄、癲癇。

1.4 統(tǒng)計分析

所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理。所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示。兩組VAS評分采用雙因素重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、Glasgow昏迷評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計學意義。

VAS（靜息）評分在術后4h、16h，T組明顯高于M組；VAS（運動）評分在術后4h、16h、48h，T組明顯高于M組（P＜0.05）。其他時間點VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 術后兩組患者靜息/運動VAS評分（）

表1 術后兩組患者靜息/運動VAS評分（）

注：與M組比較*P＜0.05

狀態(tài)組別例數(shù)4h16h24h48h靜息T602.8±2.0*2.5±1.9*2.3±1.81.7±1.8 M601.8±1.31.9±1.61.9±1.51.3±1.6運動T603.3±2.0*3.4±1.9*3.3±1.82.9±1.7* M602.3±1.42.7±1.52.9±1.62.1±1.7

PCA次數(shù)以4h為間隔取均值，T組明顯高于M組（P＜0.05）（圖1）。

圖1 術后兩組患者PCIA按壓次數(shù)平均值

補救用藥例數(shù)，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 補救用藥情況[例（%）]

兩組各種不良反應，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。嘔吐發(fā)生率T組51.7%，M組50.0%（表3）。

表3 術后48h不良反應情況（例）

3 討 論

術后急性疼痛的機制包括傷害刺激傳導和炎性介質釋放。開顱術后疼痛主要來源于手術對軀體的損傷，包括頭皮、肌肉、軟組織、骨膜及硬腦膜等。手術部位與疼痛強度相關，顳部和枕部的術后疼痛最強[2]。顳部神經分布較豐富，主要是來自三叉神經的眶上神經、顴顳神經、耳顳神經。手術引起神經和顳肌損傷，術后張口和咬合時出現(xiàn)運動性疼痛。

開顱術后急性疼痛治療已經成為一種挑戰(zhàn)。不充分的鎮(zhèn)痛可能導致躁動、高血壓、顫抖及嘔吐等，而增加顱內出血或其他神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因為神經外科患者需要頻繁的神經功能檢查，術后鎮(zhèn)痛過度不僅干擾正確評估而且可能導致意外發(fā)生，如過度鎮(zhèn)靜會掩蓋新的神經功能缺損。此外，一些患者因為神志變化或神經功能缺損沒有能力表達自身對鎮(zhèn)痛藥物的需求。

術后鎮(zhèn)痛的藥物中嗎啡被視為術后PCA的金標準[4]。曲馬多是一種具有雙重鎮(zhèn)痛機制的中樞性鎮(zhèn)痛藥[5]。一方面為弱的阿片受體激動劑，與μ-阿片受體的親和力僅為嗎啡的1/6000；另一面是通過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。一般認為，治療劑量無呼吸抑制、鎮(zhèn)靜及心血管不良反應。Ferber[6]等用不同劑量的曲馬多單次靜脈注射治療開顱術后疼痛，各組對顱內壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）都無影響，而且自主呼吸患者的呼吸頻率以及二氧化碳分壓（PaC02）在治療前后沒有顯著變化。本研究顯示曲馬多組VAS評分、PCA按壓次數(shù)均高于嗎啡組，鎮(zhèn)痛效果遜色，但已將中重度疼痛控制在11.6%～28.3%，低于Mordhorst[7]等統(tǒng)計出的55%，所以用于神經外科開顱術后鎮(zhèn)痛是有效的。

開顱手術的PONV比較嚴重。嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)化學觸發(fā)帶和孤束核上方，手術對該部位的刺激、術后水腫、顱壓改變等導致中樞性嘔吐。PONV的因素有多種，包括女性，年齡，非吸煙史，手術部位，阿片鎮(zhèn)痛藥的使用等[8]。曲馬多作用于外周迷走神經末梢和中樞疼痛觸發(fā)帶的化學受體引起不良反應如惡心、嘔吐等。本研究雖然在術畢前給予托烷司瓊，但嗎啡組和曲馬多組的嘔吐發(fā)生率仍然高達50%和51.7%，這與Sudheer[9]等的研究結果相近。他們發(fā)現(xiàn)盡管所有的患者術后給予賽克利嗪，但曲馬多PCA的嘔吐率仍高達50%。由于Vale[10]等認為曲馬多與昂丹司瓊等5-HT3拮抗劑聯(lián)合應用會降低前者的鎮(zhèn)痛效能，所以我們在PCA中單獨使用曲馬多，這可能是引起其惡心嘔吐發(fā)生率較高的一個原因。

其余各種不良反應的發(fā)生與嗎啡組相近，且發(fā)生率較低。術后過度鎮(zhèn)靜無法判定是否由鎮(zhèn)痛藥物引起，因為患者術后常規(guī)泵注抗癲癇藥物丙戊酸鈉。本研究中有一例患者術后癲癇小發(fā)作，雖然曲馬多可誘發(fā)癲癇，但該患者主要考慮術前和手術因素。一例過敏者出現(xiàn)胸前皮疹，考慮抗生素引起，停藥后好轉。

本研究認為：曲馬多用于神經外科開顱術后鎮(zhèn)痛安全可靠，不增加術后惡心嘔吐發(fā)生率。

[1] Lai LT,Ortiz-Cardona JR,Bendo AA.Perioperative pain management in the neurosurgical patient[J].Anesthesiol Clin,2012,30(2):347-367.

[2] De Benedittis G,Lorenzetti A,Migliore M et al.Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery[J].Neurosurgery, 1996,38(3):466-469.

[3] Verchere E,Grenier B,Mesli A,et al.Postoperative pain management after supratentorial craniotomy[J].J Neurosurg Anesthesiol,2002, 14(2):96-101.

[4] Grass AJ.Patient-Controlled Analgesia[J].Anesth Analg,2005,101 (5 Suppl):S44-S61.

[5] Rahimi SY,Alleyne CH,Vernier E,et al.Postoperative pain management with tramadol after craniotomy:evaluation and cost analysis[J].J Neurosurg,2010,112(2):268-272.

[6] Ferber J,Juniewicz H,Glogowska E,et al.Tramadol for postoperative analgesia in intracranial surgery[J].Its effect on ICP and CPP[J]. Neurol Neurochir Pol,2000,34(6 Suppl):70-79.

[7] Mordhorst C,Latz B,Kerz T,et al.Prospective assessment of postoperative pain after craniotomy[J].J Neurosurg Anesthesiol, 2010,22(3):202-206.

[8] Latz B,Mordhorst C,Kerz T,et al.Postoperative nausea and vomiting in patients after craniotomy:incidence and risk factors[J].J Neurosurg,2011,114(2):491-496.

[9] Sudheer PS,Logan SW,Terblanche C,et al.Comparison of the analgesic efficacy and respiratory effects of morphine,tramadol and codeine after craniotomy[J].Anaesthesia,2007,62(6):555-560.

[10] Vale C,Oliveira F,Assun??o J,et al.Co-Administration of Ondansetron Decreases the Analgesic Efficacy of Tramadol in Humans [J].Pharmacology,2011,88(3/4):182-187.

Clinical Observation of Postoperative Analgesia with Tramadol after Temporal Craniotomy Approach

WANG Cheng-wei
(Department of Anesthesiology, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100071,China)

Objective To observe the efficacy tramadol in patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）after temporal craniotomy approach. Methods One hundred and twenty patients undergoing temporal craniotomy surgery were equally randomized into two groups (n=60): Tramadol 1000mg(T) group, Morphine 30 mg (M) group and managed with patient-controlled intravenous analgesia. Visual analogue scale (resting/movement)，analgesia pressing times，adverse reactions and drug remedy were evaluated at 4, 16, 24 and 48 h after surgery. Results VAS(resting) was higher in T group than in M group at 4,16 h and VAS(movement) was higher in T group than in M group at 4, 16, 48 h (P＜0.05). Analgesia pressing times were higher in T group than in M group (P＜0.05). There were no significant difference between two groups with adverse reactions and drug remedy.The incidence of nausea and vomiting is 51.7% in T group and 50.0% in M group. Conclusion Tramadol can provide safe and reliable postoperative analgesia after craniotomy，does not increase the incidence of postoperative nausea and vomiting.

Tramadol; Morphine; Craniotomy; Postoperative analgesia

R614；R651.1+1

B

1671-8194（2013）24-0007-02