心臟生化標(biāo)志物聯(lián)合檢測在非ST段抬高急性冠脈綜合征預(yù)后評價中的意義

梁永會，李瓊，王曉紅

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院急診科，湖北宜昌443003；2.枝江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北枝江443200)

·論著·

心臟生化標(biāo)志物聯(lián)合檢測在非ST段抬高急性冠脈綜合征預(yù)后評價中的意義

梁永會1，李瓊1，王曉紅2

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院急診科，湖北宜昌443003；2.枝江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北枝江443200)

目的初步探討多種心臟生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測在非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）預(yù)后評價中的意義。方法納入NSTEACS患者262例，按照是否發(fā)生心臟事件分為兩組。檢測所有研究對象的血清末端B型利鈉鈦原（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、過氧化物酶體增殖因子活化受體A（PPAR-A）、胎盤生長因子（PLGF）及人可溶性P-選擇素（sP-selectin）及糖化血紅蛋白水平。選擇出其中對預(yù)后評價有影響的生物標(biāo)志物，進(jìn)一步建立能夠?qū)STEACS患者進(jìn)行預(yù)后評價的數(shù)學(xué)模型。結(jié)果通過對心臟事件組和非心臟事件組的臨床基線特征和生化標(biāo)志物比較發(fā)現(xiàn)，兩組間左室后壁（LVD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而糖化血紅蛋白（HbA1c）則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；利用Logistic逐步回歸方法分析發(fā)現(xiàn)其特異度和靈敏度分別為95.0%和78.4%，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為97.8。結(jié)論上述生化標(biāo)志物的聯(lián)合檢測結(jié)果對心臟預(yù)后的評估具有高度的特異性和準(zhǔn)確性。

生化標(biāo)志物；數(shù)學(xué)模型；非ST段抬高急性冠脈綜合征；預(yù)后

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是一組以胸痛為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，其病理生理機(jī)制為炎癥和免疫反應(yīng)。其中非ST段抬高的急性冠脈綜合征(Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)需要及時進(jìn)行危險分層以指導(dǎo)相應(yīng)的臨床治療方案的制定。伴隨對ACS發(fā)病機(jī)制及預(yù)后了解的不斷加深，生化標(biāo)志物已經(jīng)成為ACS診斷和預(yù)后不可或缺的方法之一。新的生化標(biāo)志物的研究發(fā)展，也帶來了多種生化標(biāo)志物對ACS預(yù)后評價以及相關(guān)個體化治療的擴(kuò)展的可能[1-2]，多種生化標(biāo)志物策略應(yīng)該用于ACS預(yù)后評估之中。我們假設(shè)同時聯(lián)合檢測生化標(biāo)志物可以提供額外的信息以強(qiáng)化臨床危險分層。前瞻性研究表明，N末端B型利鈉鈦原(NT-proBNP)[3]、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)[4]、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)[5]、肌鈣蛋白I(cTnI)[6]、過氧化物酶體增殖因子活化受體A(PPAR-A)[7]、胎盤生長因子(PLGF)[8]及人可溶性P-選擇素(sP-selectin)[9]是NSTEACS患者發(fā)生心臟事件的獨(dú)立預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年9月至2010年9月在我院住院的冠心病患者364例(男230例，女134例)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖表現(xiàn)等剔除其中穩(wěn)定性心絞痛患者72例、急性ST段抬高型心肌梗死30例。剩余262例患者分別診斷為不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死，符合NSTEACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入本實(shí)驗(yàn)對象，其中男177例，女85例，年齡64(51～71)歲。按照2007年美國心臟病學(xué)會及美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)《不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南》中關(guān)于診斷NSTEACS標(biāo)準(zhǔn)納入患者：不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)心絞痛，惡化心絞痛，靜息心絞痛，ST段下移，T波倒置；按照ACC/ AHA指南關(guān)于穩(wěn)定心絞痛(SA)及ST段抬高心肌梗死(ST-AMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)剔除SA和ST-AMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍血管疾病或周圍血管血栓性疾病，腦卒中，肝、腎功能不全，發(fā)熱，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，近期(至少1個月內(nèi))手術(shù)、外傷。

1.2 樣品制備及生化標(biāo)志物檢測所有入選病例在征求患者同意后入院即刻采集外周靜脈血10 ml，取3 ml樣本檢驗(yàn)hs-CRP、NT-pro-BNP、CK-MB、糖化血紅蛋白(HbA1c)及cTnI。將抗凝劑枸櫞酸鈉加入剩余7 ml樣本，離心后取血漿，在-80°C環(huán)境中保存。使用ELISA法在3個月內(nèi)同批檢測PPAR-A、PLGF、sP-selectin。試劑盒均購買自奧地利Bender公司。同時檢測血常規(guī)[包括血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞總數(shù)]、空腹血糖、血脂[包括高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)]、血尿酸、腎功能[包括尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)]、HbA1c。以上均由我院檢驗(yàn)科完成。入院24 h內(nèi)在我院行超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒末內(nèi)徑(LVD)。

1.3 心臟事件記錄出院后隨訪6個月，分別在1、3、6個月記錄心臟事件。心臟事件包括心臟性死亡、非致命性急性心肌梗死、血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對所有患者進(jìn)行隨訪，按照是否發(fā)生心臟事件將研究對象分為兩組，分別為心臟事件組和非心臟事件組。數(shù)據(jù)描述采用中位數(shù)(四分位數(shù))的形式表示。采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)用來比較兩組之間的一般資料。利用ROC曲線下面積分別取得各生化標(biāo)志物的界值劃分并將各生化標(biāo)志物分為兩類，生化標(biāo)志物的篩選采用Logistic回歸方法，以建立判別模型，采用刀切法及ROC曲線對該模型進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征比較臨床基線特征LVD和LVEF在心臟事件組和非心臟事件組中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余臨床指標(biāo)在兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者生化標(biāo)志物比較NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin在心臟事件組和非心臟事件組兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，糖化血紅蛋白在兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 心臟事件組和非心臟組臨床基線特征比較

表2 心臟事件組和非心臟事件組生化標(biāo)志物的比較

2.3 判別模型利用ROC曲線將所有生化標(biāo)志物取截點(diǎn)值。CK-MB、cTnI、hs-CRP、NT-proBNP、PPAR-A、PLGF、sP-selectin及糖化血紅蛋白的界值依次分別為21.6 IU/L、0.04 μg/L、8.35 mg/L、179 pmol/L、29 mU/L、27 ng/L、15.6 μg/L和7.1%，按照各生化標(biāo)志物的截點(diǎn)值進(jìn)行劃分。我們利用Logistic逐步回歸方法，將有無發(fā)生心臟事件做為因變量，對LVD、EF及血糖進(jìn)行校正，分析各生化標(biāo)志物對預(yù)測NSTEACS是否發(fā)生心臟事件的影響。結(jié)果顯示：NT-proBNP、hs-CRP、PPAR-A、PLGF及cTnI有獨(dú)立影響，見表3。

表3 Logistic逐步回歸對生化標(biāo)志物的篩選

2.4 預(yù)測模型評價利用Logistic逐步回歸分析篩選生化標(biāo)志物并建立預(yù)測模型：(公式1)

注：χ1代表hs-CRP，χ2代表NT-proBNP，χ3代表PPAP-A，χ4代表PLGF，χ5代表cTnI。

對預(yù)測模型用刀切法進(jìn)行評價，準(zhǔn)確度為89.8%，判錯率為10.2%，特異度和靈敏度分別為95.0%和78.4%。繪制ROC曲線(見圖1)，ROC曲線下面積為97.8，說明預(yù)測模型能夠準(zhǔn)確的對NSTEACS患者是否發(fā)生心臟事件進(jìn)行預(yù)測。

圖1 預(yù)測模型預(yù)測心臟事件的ROC曲線

3 討論

生化標(biāo)志物已經(jīng)廣泛用于臨床對NSTEACS患者進(jìn)行診斷及預(yù)后評價，但是對于聯(lián)合檢測多生化標(biāo)志物用于NSTEACS的相關(guān)研究還很有限[10]。同時檢測多生化標(biāo)志物可有助于加強(qiáng)危險分層的判斷[11]。通過對心臟事件組和非心臟事件組的臨床基線特征比較發(fā)現(xiàn)LVD在心臟事件組中明顯擴(kuò)大，而LVEF則顯著下降，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明LVD和LVEF對NSTEACS患者的近期預(yù)后判斷具有預(yù)測價值。通過對表2分析顯示，NSTEACS患者NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin在心臟事件組中濃度明顯升高，在非心臟事件組中濃度顯著降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin與心臟事件的發(fā)生具有相關(guān)性，有利于評估NSTEACS患者的預(yù)后。進(jìn)一步利用ROC曲線分析將所有生化標(biāo)志物取截點(diǎn)值，按照各生化標(biāo)志物的截點(diǎn)值進(jìn)行劃分，同時利用Logistic逐步回歸方法，將有無發(fā)生心臟事件做為因變量，對LVD、EF及血糖進(jìn)行校正，分析各生化標(biāo)志物在預(yù)測NSTEACS心臟事件中的作用，結(jié)果顯示：NT-proBNP、hs-CRP、PPAR-A、PLGF及cTnI對NSTEACS預(yù)后的評估具有獨(dú)立影響。但有學(xué)者認(rèn)為目前上述單一生化標(biāo)志物在臨床工作中均不能對NSTEACS患者進(jìn)行有效的危險預(yù)測[12]，可能認(rèn)為缺乏大樣本的研究數(shù)據(jù)支持，證據(jù)尚不夠充分；但近期國內(nèi)有學(xué)者研究證實(shí)hs-CRP在NSTEACS患者早期危險性有預(yù)測價值，cTnI對NSTEACS患者臨床分型及危險度分層有指導(dǎo)意義，并可作為評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[13]，其有效性和準(zhǔn)確性仍有賴于進(jìn)一步深入研究。

通過采用Logistic逐步回歸，我們旨在尋找能夠聯(lián)合最佳生化標(biāo)志物組合對NSTEACS患者進(jìn)行預(yù)后預(yù)測。研究表明，對預(yù)測NSTEACS患者心臟事件在本研究中最好的組合由NT-proBNP、hs-CRP、PPAR-A、PLGF及cTnI組成。進(jìn)一步對上述生化標(biāo)志物建立數(shù)學(xué)模型以對NSTEACS患者是否發(fā)生心臟事件進(jìn)行危險預(yù)測，對預(yù)測模型通過刀切法進(jìn)行評價，準(zhǔn)確度為89.8%，判錯率為10.2%，特異度和靈敏度分別為95.0%和78.4%。繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為97.8，說明預(yù)測模型有效，聯(lián)合檢測不但有較高的特異性，而且還可以提高靈敏度[14]，提示對多生化標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測并構(gòu)建預(yù)測數(shù)學(xué)模型能夠?qū)STEACS患者危險分層以及預(yù)后評價提供一定的臨床意義，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師識別高危人群，并制定相應(yīng)臨床治療方案，改善患者預(yù)后。

本研究中僅僅入選了少數(shù)在目前研究中表明對ACS患者有預(yù)后意義的生化標(biāo)志物。隨著蛋白質(zhì)組學(xué)及相關(guān)檢測技術(shù)的應(yīng)用[15]，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)一次性檢測多種生化標(biāo)志物。我們將進(jìn)一步入選更多的生化標(biāo)志物，為建立更有效的生化標(biāo)志物聯(lián)合檢測努力。

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Significance of combined detection of multi-biochemical cardiac makers for evaluating the prognosis of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.

LIANG Yong-hui1,LI Qiong1,WANG Xiao-hong2.1.Department of Emergency,the First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University, Yichang Central People's Hospital,Yichang 443003,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiovascular Medicine,People's Hospital of Zhijiang City,Zhijiang 443200,Hubei,CHINA

ObjectiveTo discuss the significance of the combined detection of multi-biochemical makers for evaluating the prognosis of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes(NSTEACS).MethodsTwo hundred and sixty-two patients with NSTEACS were divided into two groups according to the occurrence of cardiac events.The serum levels of NT-proBNP,hs-CRP,CK-MB,cTnI,PPAR-A,PLGF,sP-selectin and HbA1c were mea-sured.The biochemical markers of significance to the evaluation of prognosis were selected to create a mathematical model for further predicting the prognosis of patients with NSTEACS.ResultsComparison of the clinical baseline characteristics and biochemical markers between the cardiac events group and the non-cardiac events group showed a statistically significant difference in LVD,LVEF,NT-proBNP,hs-CRP,cTnI,CK-MB,PPAR-A,PLGF and sP-selectin (P＜0.05).HbA1cshowed no statistically significant difference between the two groups.The specificity and sensitivity was 95.0%and 78.4%,respectively.The area under the ROC curve was 97.8.ConclusionCombined detection of NT-proBNP,hs-CRP,PPAR-A,PLGF and cTnI has high specificity and accuracy in the evaluation of cardiac prognosis.

Biochemical makers;Mathematical model;Non-ST-segment elevation acute coronary syndromes;Prognosis

R972

A

1003—6350（2013）03—0323—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0144

2012-08-09)

王曉紅。E-mail：wxh19740328@163.com